低分子肝素联合充气加压装置用于全膝置换致皮下出血的观察

付丽敏 张文颖 张 新 朱亚芹 肖天洁 李 霞

深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）是人工全膝关节表面置换（total knee arthroplasty，TKA）术后常见并发症[1]。TKA术后DVT发生率为53.8%[2]。应用抗凝药物联合抗栓压力泵对预防DVT有重要作用，可以使DVT发生率明显下降[3]，但其不良反应也不容忽视。我科于2007年4月—2009年12月对80例行TKA治疗的患者采取措施预防DVT，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 80例患者中男27例，女53例，年龄59~78岁，骨性关节炎76例，类风湿性关节炎4例，所有患者均进行全膝关节表面置换。入选标准：无凝血功能异常及血液病，无抗凝药物用药史，无严重的肝、肾、心、肺功能异常。随机将患者分为治疗组和对照组，各40例。治疗组中男16例，女24例，平均年龄（67.3±0.8）岁，对照组男11例，女29例，平均年龄（65.5±2.7）岁。2组患者性别（χ2=0.894）和年龄（t=0.36）比较差异无统计学意义（均P>0.05）。

1.2 方法 2组均由相同医师完成手术，采用静吸复合麻醉，膝关节前方正中入路。对照组术前1 d至术后7 d，应用药物低分子肝素钠5 000 U抗凝，每晚皮下注射。治疗组在此基础上联合应用抗栓压力泵（美国泰科SCD Response感应抗栓泵），术后即开始，每次1 h，每6 h 1次。

1.3 监测指标 每日测量患肢髌上15 cm及髌下10 cm肢体周径，与健肢进行比较，并观察皮温、皮色。术前及术后第7天进行彩色多普勒超声检查、凝血指标和血小板计数监测。

1.4 统计学处理 所得数据采用SPSS 12.0统计软件进行统计分析。计量资料采用t检验，计数资料采用卡方（χ2）检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗组术后有1例（2.5%）发生DVT，37例（92.5%）出现患肢皮下出血，对照组分别有6例（15.0%）和3例（7.5%），2组比较差异有统计学意义（χ2分别为3.91和57.80，均P<0.05），见图1。2组术后其他情况比较差异无统计学意义（均P>0.05），见表1。

表1 2组术后情况比较 （x ±s）

3 讨论

静脉血流减慢、血液高凝状态和血管内皮受损是DVT形成的三大因素，而TKA术后患者存在以上3种因素，因此TKA围手术期预防DVT至关重要。本研究应用药物及物理综合方法预防DVT的形成，药物使用的是低分子肝素钠，物理预防使用的是周期性充气加压装置。

低分子肝素钠主要通过抗凝血因子Ⅹa的活性起到抗凝作用，而分子质量越低抗凝血因子Ⅹa活性越强，并且抑制血小板的功能降低，微血管通透性增加较少，这样既发挥了肝素的抗血栓作用又降低了出血的危险。SCD Response感应抗栓泵针对血流缓慢而预防血栓形成，由一个充气加压泵和一副气套组成，气套为四腔气囊，工作机制为气泵以45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）压力从远侧气囊向近侧气囊进行阶梯式充气加压和放气减压，而且加压泵微电脑系统会自动识别不同个体的静脉再充盈时间，自动设置间歇时间进行下一次加压，如此反复，从而形成对下肢从远心端向近心端挤压的过程，有效地达到了人体下肢肌肉收缩所产生肌肉泵的物理效果，挤压泵45 mm Hg促进血液回流的效果最佳[4]。

本研究显示，治疗组可有效预防下肢深静脉血栓，效果优于对照组，但患肢皮下出血发生率高于对照组。而2组患者手术时间、术中应用止血带时间及术中出血量差异无统计学意义，术前及术后血液检测指标也无明显变化。笔者分析皮下出血可能原因有以下几点：首先，低分子肝素钠虽然降低了出血的危险性，但出血的可能性还是存在的，而且全部患者在术后都应用非甾体药镇痛，也有可能增加出血倾向。其次，TKA手术截骨面较大，渗血较多，因此术后膝关节周围出血量较多，有一部分血液沿软组织间隙渗出到皮下组织。有研究显示60岁以上患者应用低分子肝素钠发生出血并发症的概率高于60岁以下患者[5]。本研究80例患者年龄在59~78岁，因此，年龄较大也可能增加患肢皮下出血的风险。并且老年患者血管硬化，脆性增加，弹性降低，毛细血管及小血管受到一定的外压即破裂出血。在患者存在出血倾向的同时抗栓泵对于下肢的挤压造成了毛细血管的破裂。老年患者行TKA术后，应用低分子肝素钠联合抗栓压力泵时术后镇痛是否能减少非甾体药物的用量，调整应用抗栓压力泵的时间及次数是否对预防出血有利，都有待进一步研究。

[1]朱刃,魏社军,吴思旺.骨科大手术下肢深静脉血栓的早期诊断[J].中国修复重建外科杂志,2010,24(6):730-734.

[2]中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J].中华骨科杂志,2009,29(6):602-604.

[3]黄颖，薛柏余，于雪.压力抗栓泵辅助预防老年膝、髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成的临床研究[J].微创医学,2007,2(3):188-189.

[4]杨效宁,孙一公,龚亚辉.小剂量低分子肝素结合下肢气囊压力泵预防全髋关节置换术后深静脉血栓形成的研究[J].中国骨与关节损伤杂志,2009,24(3):264-265.

[5]洪志群,郭文荣,余涓.髋膝关节置换术围手术期对深静脉血栓的预防与治疗[J].中国骨与关节损伤杂志,2008,23(3):229.