腔内介入及血管转流治疗糖尿病下肢动脉硬化

潘仲杰 冯 毅 魏成志 栗 力

随着糖尿病发病率逐年升高，其主要并发症-下肢动脉硬化的发病率也呈增高的趋势，严重影响患者生活质量，且发展快，程度重，是导致下肢截肢的主要原因，截肢率是非糖尿病动脉硬化患者的19倍[1]。我科自2008年1月—2009年6月对39例糖尿病合并下肢动脉硬化患者实施了人工血管转流术及腔内介入治疗，取得良好疗效，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 39例患者中男34例，女5例，共56肢，年龄45~82岁，平均67.9岁，病程2个月~10年，平均2.8年；间歇性跛行伴麻木36肢，跛距20~150 m；静息痛20肢，其中足趾溃疡坏疽5肢。所有患者均行踝肱指数（ABI）测压，下肢动脉CT检查示下肢动脉呈多阶段硬化狭窄或闭塞，其中髂动脉、股浅动脉狭窄闭塞48肢，合并腘动脉远端动脉狭窄14肢，单纯腘动脉远端动脉狭窄8肢。

1.2 治疗方法 术前口服降血糖药物,必要时皮下注射胰岛素治疗，将血糖控制于6~10 mmol/L，同时给予前列地尔等药物扩张动脉以及口服抗血小板聚集药物治疗。下肢溃疡坏疽患者给予换药治疗，如合并感染则给予抗生素控制感染治疗。静息痛患者可给予皮下注射低分子肝素2次/d或肝素静脉注射抗凝治疗，其中肝素剂量为1.5~2 mg/（kg·d），术前1 d停用。

对全部56肢实施人工血管转流术或腔内介入治疗。10条髂动脉、4条股浅动脉狭窄闭塞患肢（长度<5 cm）经股动脉穿刺行球囊扩张后支架植入术；17肢因髂动脉狭窄合并股浅动脉闭塞（长度>5 cm），先经肱动脉穿刺行髂动脉球囊扩张后支架植入术，术后1周行股-腘动脉人工血管转流术；3肢因股浅动脉闭塞（长度>5 cm）行股-腘动脉人工血管转流术；6肢因髂动脉狭窄、8肢股浅动脉狭窄（长度<5 cm）合并腘动脉远端动脉狭窄，经股动脉穿刺行髂动脉以及股浅动脉球囊扩张后支架植入术，腘动脉远端动脉应用DEEP球囊（意大利英泰克公司）扩张；8条单纯腘动脉远端动脉狭窄患肢经股动脉顺行穿刺应用DEEP球囊扩张。术前、术后1周测定患肢ABI值。

1.3 统计学方法 使用SPSS 13.0统计软件进行分析，术前、术后1周患肢ABI比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

1.4 结果 全部39例患者无围手术期死亡。跛行伴麻木发凉36肢跛距明显延长，皮温以及皮肤颜色接近正常。静息痛18肢术后静息痛消失，其中足趾溃疡3肢溃疡面经换药愈合。足趾坏疽2肢术后静息痛仍存，再行截趾术，术后静息痛消失，伤口经换药愈合。术后1周患肢足背及胫后动脉ABI较术前明显提高，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 术前与术后1周ABI比较 （n=56，x ±s）

所有患者出院时患肢血流均畅通。随访12个月，其中股浅动脉球囊扩张支架植入2肢分别在术后1、3个月时闭塞，改行股-腘动脉人工血管转流术，术后随访1年均通畅。行髂动脉球囊扩张支架植入+股-腘动脉人工血管转流术3肢以及单纯行股-腘动脉人工血管转流术1肢人工血管血栓形成，行人工血管取栓后经人工血管穿刺行动脉造影显示远端吻合口闭塞以及胫腓干动脉明显狭窄，行DEEP球囊扩张后远端吻合口部支架置入术，术后随访1年人工血管通畅。其余患者随访期内肢体血运良好。

2 讨论

糖尿病下肢动脉硬化可累及髂动脉、股动脉以及膝下动脉，且病程进展快，当出现下肢缺血症状时，上述动脉病变往往已经相当广泛，其多平面多阶段的病变以及远端小动脉病变使得临床单纯药物治疗十分困难，截肢率高。

对于糖尿病下肢动脉多阶段多平面硬化病变可以考虑应用不同手术方法。笔者认为髂动脉等流入道病变可首先考虑腔内介入治疗，经股动脉或肱动脉为穿刺途径行病变部位球囊扩张术。因为上述动脉病变硬化甚至钙化程度多较严重，球囊扩张后弹性回缩和再狭窄发生率高[2]，故建议球囊扩张后行支架植入术，本组共33条患肢行髂动脉球囊扩张支架植入术，术后随访1年支架处血流通畅良好。相比于既往主-股、腋-股以及髂-股等血管转流术，腔内介入治疗创伤小，患者恢复更快，而且采用腔内介入治疗的方法可提高手术的重复性并保留行血管转流手术的可能性。根据泛大西洋协作组共识（TASC）的标准，本组中股浅动脉闭塞时，对TASC A、B级首选腔内介入治疗，C、D级病变行人工血管转流术。虽然TASC和美国心脏协会（ACC）指南均认为单纯球囊扩张术和球囊扩张后支架植入术在远期通畅率上无明显差异，但Schillinger等[3]对104例股浅动脉狭窄患者进行前瞻性临床随机研究发现一期支架植入较单纯球囊扩张有更好的通畅率，支架处动脉再狭窄率显著低于单纯球囊扩张组。根据笔者经验，对于严重硬化狭窄以及闭塞性病变行球囊扩张术后一期支架植入有更好的临床效果。糖尿病合并下肢动脉硬化的另一特点为腘动脉以及腘动脉远端的胫腓干、胫前动脉、胫后动脉病变多较严重，足部组织处于负营养状态[4]，其导致的缺血性坏疽是致残的重要因素。既往对于糖尿病合并下肢动脉硬化多行自体大隐静脉跨膝关节转流术以及静脉动脉化等治疗，但因移植物管径小以及自体动脉硬化等原因致堵塞率高，效果欠佳，成为治疗难点。本组患者行股动脉穿刺后应用DEEP球囊对上述动脉进行扩张，DEEP球囊导管具有较好的顺应性，可随血管走行及弯度进行扩张；导管尖端直径可达2.8 F,且具有超滑涂层，利于通过较细的狭窄部位，跟进性好；该导管球囊直径随压力增加无明显变化，同时DEEP球囊长度可达12 cm，对病变部位无需分段扩张，减低血管损伤，迅速改善肢体血供，使患肢局部组织营养明显改变，加速局部组织的新陈代谢。虽然球囊扩张术后的再狭窄不可避免，但是随着再狭窄的形成肢体的侧支循环也逐渐代偿建立[2]，为患者溃疡以及截趾伤口的愈合赢得时间。

[1]王晓丽，常向云.糖尿病下肢血管病变患者血脂、纤维蛋白原水平变化的研究[J].石河子大学学报（自然科学版）,2006,24(5):576-578.

[2]刘昌伟，叶炜.下肢动脉硬化性闭塞症的规范化治疗探讨[J].中国医学科学院学报,2007,29(1):12-15.

[3]Schillinger M,Sabeti S,Loewe C,et al.Balloon angioplasty versus implantation of nitinol stents in the superficial femoral artery［J］.N Engl J Med,2006,354(18):1879-1888.

[4]谷涌泉，张建，汪忠镐，等.糖尿病性下肢缺血的外科治疗［J］.中华糖尿病杂志，2004,12(5):328-331.