慢性心衰患者血清胆碱酯酶水平的变化及临床意义

李 凯， 张安吉， 刘佰学 (西安医学院附属医院心血管内科， 西安 710077)

在临床上，血清胆碱酯酶一直作为肝功能检测的标志物，肝炎及肝硬化等疾病均可引起其明显异常，另外，有机磷中毒、重症肌无力等疾病亦可引起胆碱酯酶变化。但近年来有研究报道发现，胆碱酯酶下降程度常与心功能严重程度及心力衰竭症状加重持续时间相一致，且只有血清胆碱酯酶能够早期反映肝脏的合成功能，从而协助判断心力衰竭病情及预后，给临床提供早期诊断的依据［1］。因此，我们通过1年来对慢性心衰患者的临床观察，证实血清胆碱酯酶水平明显异常，现将临床观察结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 入选的132例心衰病例均为2010－01～2011－01在我院心内科住院的患者，均符合以下标准:①确诊心衰至少半年;②纽约心脏学会(NYHA)心功能分级Ⅱ－Ⅳ级;③病因包括冠状动脉粥样硬化性心脏病88例，风湿性心脏瓣膜病12例，扩张型心肌病15例，高血压心脏病17例。所有入选病例均排除各种肝脏疾病及有机磷中毒、重症肌无力等疾病。按NYHA心功能分级分为三组，心功能Ⅱ级组44例:男29例，女15例，平均年龄(68.0±8.3)岁;心功能Ⅲ级组 38例:男 24例，女14例，平均年龄(70.1±7.0)岁;心功能Ⅳ级组50例:男33 例，女17 例，平均年龄(70.8 ±7.1)岁。三组患者平均年龄及性别构成差异无统计学意义。所有入选病例再按左室射血分数(LVEF)值分为两组，LVEF≥50%组59例:男38例，女21例，平均年龄(68.5±8.0)岁;LVEF＜50%组 73例:男48例，女25例，平均年龄(70.6±7.1)岁;两组患者平均年龄及性别构成差异无统计学意义。

1.2 方法 采用OLYMPUS AU640全自动生化分析仪测定入选患者入院第2天清晨空腹的血清胆碱酯酶水平。

2 结果

与心功能Ⅱ级患者对比，心功能Ⅲ级和心功能Ⅳ级患者的血清胆碱酯酶水平明显降低(P＜0.01，见表1)。而与心功能Ⅲ级相比，心功能Ⅳ级患者的血清胆碱酯酶水平明显降低(P＜0.01，见表1)。

表1 三组血清胆碱酯酶水平比较(±s，U/L)Tab 1 Comparison of serum cholinesterase levels among patients with function classⅡ－Ⅳ(±s，U/L)

表1 三组血清胆碱酯酶水平比较(±s，U/L)Tab 1 Comparison of serum cholinesterase levels among patients with function classⅡ－Ⅳ(±s，U/L)

与心功能Ⅱ级比较，*P＜0.01，与心功能Ⅲ级比较，#P＜0.01

?

与LVEF≥50%患者对比，LVEF＜50%患者的血清胆碱酯酶水平明显降低(P＜0.01，见表2)。

表2 两组血清胆碱酯酶水平比较(±s，U/L)Tab 2 Comparison of serum cholinesterase levels between patients with different LVEF(±s，U/L)

与 LVEF≥50%组比较，*P ＜0.01

?

3 讨论

胆碱酯酶是一类催化酰基胆碱水解的酶类，故又称酰基胆碱水解酶。人体内胆碱酯酶分为两类:一类是乙酰胆碱酯酶，又称真性胆碱酯酶。来源于神经细胞和新生红细胞，主要分布于红细胞、肺、脾、神经末梢及脑灰质，多作用于乙酰胆碱。另一类称为假性胆碱酯酶或丁酰胆碱酯酶，主要分布于肝、胰、心、肠黏膜及血浆中［2，3］。故血清中的胆碱酯酶主要以假性胆碱酯酶为主。当患者出现心力衰竭，会引起肺循环淤血和(或)体循环淤血。体循环淤血时，一方面中心静脉压升高，肝静脉回流受阻，引起肝淤血肿大;另一方面心排血量减少，造成肝脏灌注不足，引起缺血性肝损害。两者均使肝细胞缺血缺氧，从而导致肝细胞膜通透性增高，线粒体呼吸功能降低使ATP生成减少，钠/钾泵不能充分运转，造成肝细胞水肿、肝细胞能量代谢障碍，溶酶体肿胀破裂及溶酶体酶释放，而导致肝细胞溶解、坏死等。胆碱酯酶是反映肝脏合成功能的可靠指标，可以准确地反映肝脏的合成与储备功能［4］。因此，右心功能不全，全身静脉回流受阻及心排血量减少，肝脏造成损害，必然会引起胆碱酯酶水平降低。而当肺循环淤血时，会引起通气血流比例失调，机体处于缺氧状态，缺氧对肝脏亦有一定程度的损害，从而引起胆碱酯酶的降低，同时，缺氧能引起红细胞发生一系列变化，使分布于其上的胆碱酯酶释放减少，也会造成胆碱酯酶降低。此外，当发生心力衰竭时，静脉压升高，会引起毛细血管渗漏综合征，毛细血管具有高渗透性，血浆迅速从血管渗透到组织间隙，使胆碱酯酶转运出血管外增多［5，6］。因此，胆碱酯酶向血管外分布可能是血清胆碱酯酶水平快速下降的原因。

另外，感染，特别是呼吸道的感染是心衰加重的重要诱因，入选病例当中有不少都合并肺炎、支气管炎等呼吸道疾病。当致病菌入侵时，体内迷走神经及其递质乙酰胆碱与免疫系统相互作用，参与抗炎，并将之命名为“胆碱能抗炎通路”［7］。乙酰胆碱代偿性增加，可调节炎症因子的合成，抑制过度炎症反应。此过程可能伴随胆碱酯酶合成减少、消耗分解增多、功能抑制［8］。因此，这可能也是导致血清胆碱酯酶水平下降的原因。

本研究一方面通过NYHA分级这种对心功能进行主观判定的方法进行分组研究，另一方面依据LVEF这一反映心功能的相对客观指标进行分组观察，均证实随着心功能不全的加重，血清胆碱酯酶水平明显降低。因此，认为血清胆碱酯酶水平可以作为一个评价心功能客观指标。同时，动态观察血清胆碱酯酶水平也有利于心衰疗效的评价。另外，本研究中引起血清胆碱酯酶水平异常的患者大多有收缩功能不全，而对于舒张功能不全与胆碱酯酶的关系有待进一步研究。

［1］ 李玉梅.各类肝病患者血清前白蛋白与血清胆碱酯酶的改变意义［J］.齐齐哈尔医学院学报，2008，29(15):184 －185.

［2］ Massoule J，Perrier N，Noureddine H，et al.Old and new questions about cholinesterases［J］.Chem Biol Interact，2008，175(1 － 3):30－44.

［3］ 曹卫红，柴家科，孙天骏，等.血清胆碱酯酶在大面积烧伤患者营养状态评价中的意义［J］.中国临床营养杂志，2006，14(1):24－25.

［4］ 邹正升，辛绍杰，李宝森，等.胆碱酯酶、γ－球蛋白及胆固醇与肝组织病理损害的关系［J］.中华肝脏病杂志，1999，7(2):72－74.

［5］ Kamolz LP，Andel H，Greher M，et al.Serum cholinestetase activity reflects morbidity in burned patients［J］.Burns，2002，28(2):147－150.

［6］ Pavlov VA，Tracey KJ.Neural regulators of innate immune responses and inflammation［J］.Cell Mol Life Sci，2004，61(18):2322－2331.

［7］ Rosas B，Allina M，Tracey KJ.Cholinergic control of inflammation.［J］.Intern Med，2009，265(6):663 －679.

［8］ 巴立，张茂，干建新，等.血清胆碱酯酶变化与严重多发伤患者病情及转归的关系［J］.中华外科杂志，2007，45(13):921－922.