2型糖尿病肾病患者内脂素、脂联素和C反应蛋白变化及其临床意义

唐 灵，陈春莲，苏桂兰，刘树娇，陈 虹

糖尿病肾病 (diabetic nephropathy，DN)是2型糖尿病最常见和最严重的并发症之一，DN发病是多种机制共同作用的结果，其中糖尿病患者的脂肪代谢紊乱及炎症反应对其发生、发展有一定影响，DN患者肾功能与血清内脂素、脂联素和C反应蛋白 (CRP)相关，目前国内关于三者的联合检测研究甚少，本研究将对DN不同发展阶段血清内脂素、脂联素和CRP水平进行分析，为早期DN临床诊断及防治提供一定的理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按1999年WHO糖尿病诊断标准选择2009年10月—2010年5月在我院住院的2型糖尿病患者97例，其中男48例，女49例;年龄 (56.8±8.7)岁。根据尿清蛋白排泄率 (UAER)分为3组:正常蛋白尿组 (UAER＜20μg/min)35例，微量蛋白尿组 (UAER 20～200μg/min)30例，大量蛋白尿组 (UAER＞200μg/min)32例。排除标准:恶性肿瘤、急慢性感染、糖尿病急性并发症、近期有创伤及手术、长期口服噻唑烷二酮类药物及调脂药、泌尿系感染、继发性肾脏疾病。并选择我院同期健康体检正常者35例为对照组，其中男19例，女16例;年龄 (55.7±11.4)岁。各组年龄、性别间有均衡性。

1.2 标本采集 受试者均过夜空腹8～12 h，晨起抽静脉血送生化室测定空腹血糖 (FPG)、糖化血红蛋白 (HbA1c)、三酰甘油(TG)、总胆固醇 (TC)、高密度脂蛋白胆固醇 (HDLC)、低密度脂蛋白胆固醇 (LDL－C)、血肌酐 (SCr)、尿素氮 (BUN)、CRP。另取静脉血2～3 ml静置1 h后，3 000 r/min离心5 min分离血清，标记后贮存于－76℃低温冰箱，同批测定血清内脂素、脂联素。连续3 d记录24 h尿量，并检测尿微量清蛋白。

1.3 观测指标的检测方法 采用氧化酶法测定FPG，胶体滤过法测定HbA1c，应用全自动生化分析仪测定TG、TC、HDL－C、LDL－C、SCr、BUN;CRP采用免疫比浊法测定，尿微量清蛋白采用高效免疫比浊法检测，根据24 h尿量计算UAER，取3次测定值的均值。采用酶联免疫吸附 (ELISA)方法检测血清内脂素、脂联素水平，ELISA试剂盒购自R＆D公司，实验步骤按试剂盒说明书进行操作。根据所测标本的吸光度值，计算各标本相应的内脂素、脂联素水平。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件包进行统计学处理。计量资料以(±s)表示，各组指标比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD和SNK检验;计数资料比较采用χ2检验;变量间关系采用Pearson相关分析和多元逐步回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 4组患者体质指数及舒张压 (DBP)比较差异均无统计学意义 (P＞0.05)。大量蛋白尿组与正常蛋白尿组、微量蛋白尿组收缩压 (SBP)比较差异有统计学意义 (P＜0.01，见表1)。

2.2 4组观察指标的水平比较 4组FPG、HbA1c、TG、TC、HDL－C、LDL－C、SCr、BUN、CRP、UAER、内脂素、脂联素水平比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05)。其中对照组的FPG、HbA1c、TG、TC、LDL－C均低于其他3组，而HDL－C高于其他3组，差异均有统计学意义 (P＜0.01)。而大量蛋白尿组SCr、BUN、UAER均高于其他3组;微量蛋白尿组UAER高于正常蛋白尿组及对照组。而CRP、内脂素、脂联素的水平在4组中每两组间比较，差异均有统计学意义 (P＜0.01，见表2)。

2.3 单因素相关分析 内脂素和CRP均分别与病程、SBP、HbA1c、FPG、TG、TC、LDL－C、BUN、SCr、UAER 呈正相关 (P＜0.01)，与 HDL－C呈负相关 (P＜0.01，见表3、4)。脂联素分别与病程、SBP、LDL－C、BUN、SCr、UAER呈正相关 (P＜0.01，见表5)。

2.4 多元线性逐步回归分析结果 分别以内脂素、脂联素和CRP为应变量，年龄、病程、BMI、SBP、DBP、HbA1c、FPG、TG、TC、LDL－C、HDL－C、BUN、SCr、UAER 为自变量进行多元线性逐步回归分析。结果显示，病程、FPG、LDL－C、SCr、UAER是内脂素的独立危险因素 (见表 6);HbA1c、UAER是脂联素的独立危险因素 (见表7);UAER是CRP的独立危险因素 (见表8)。

表1 4组患者一般资料比较(±s)Table 1 Comparison of general data among the four groups

表1 4组患者一般资料比较(±s)Table 1 Comparison of general data among the four groups

注:与正常蛋白尿组相比，▲P＜0.01;与微量蛋白尿相比，★P＜0.01

组别 例数 糖尿病病程(年)体质指数(kg/m2)收缩压(mm Hg)舒张压(mm Hg)73±7正常蛋白尿组 35 2.4±1.2 23.2±1.6 127±7 75±5微量蛋白尿组 30 6.6±2.2▲ 23.3±1.8 130±9 74±5大量蛋白尿组 32 17.4±2.6 23.2±1.5 149±2★▲ 76±5 F对照组 35 0 23.7±1.7 125±7 0.599 0 0.262 587.414 0.627 47.328 1.348 P值值0

表2 4组观察指标的水平比较(±s)Table 2 Comparison of levels of the observed indicators among the four groups

表2 4组观察指标的水平比较(±s)Table 2 Comparison of levels of the observed indicators among the four groups

注:与对照组相比，△P＜0.01;与正常蛋白尿组相比，▲P＜0.01;与微量蛋白尿相比，★P＜0.01;空腹血糖=FPG，糖化血红蛋白=HbA1c，三酰甘油=TG，总胆固醇=TC，高密度脂蛋白胆固醇=HDL－C，低密度脂蛋白胆固醇=LDL－C，血肌酐=SCr，尿素氮=BUN，C反应蛋白=CRP，尿清蛋白排泄率=UAER

组别 例数 FPG(mmol/L)HbA1c(%)TG(mmol/L)TC(mmol/L)HDL－C(mmol/L)LDL－C(mmol/L)BUN(mmol/L)SCr(μmol/L)UAER(μg/min)CRP(mg/L)内脂素(μg/L)脂联素(mg/L)对照组 35 5.0±0.4 4.9±0.4 1.2±0.2 3.0±0.4 2.55±0.56 2.34±0.26 5.2±0.9 70±11 8.0± 2.3 1.6±0.4★ 17.0±1.9 12.7±5.0正常蛋白尿组 35 8.0±1.9△ 8.3±1.3△ 2.6±0.9△ 4.0±0.7△ 1.26±0.42△ 3.69±1.01 5.0±1.7 74±10 9.2± 3.3 3.1±0.9△ 25.1±2.0△ 5.1±1.7△微量蛋白尿组 30 8.2±2.0△ 8.2±1.6△ 2.6±1.1△ 4.0±1.2△ 1.12±0.36△ 4.02±0.91△ 5.1±0.8 75±10 93.0±36.3△▲ 8.3±1.7△▲ 31.2±1.8△▲ 15.8±1.6△▲大量蛋白尿组 32 8.4±1.9△ 8.4±1.0△ 2.6±0.9△ 4.2±1.1△ 0.98±0.33△ 3.96±0.61△ 7.7±1.1△▲★ 255±68△▲★ 539.8±120.2△▲★ 16.7±2.5△▲★ 48.8±2.8△▲★ 25.7±2.3△▲★F 值28.183 68.499 18.068 12.136 91.871 31.998 39.0.003 0 0 016 213.514 525.786 9.102 1228.79 257.739 P值0 0 0 0 0 0 0 0 0

表3 血清内脂素与观察指标的相关性分析Table 3 Correlation analysis between serum visfatin and the observed indicators

表4 血清CRP与观察指标的相关性分析Table 4 Correlation analysis between CRP and the observed indicators

表5 血清脂联素与观察指标的相关性分析Table 5 Correlation analysis between adiponectin and the observed indicators

表6 内脂素的多元线性逐步回归分析结果Table 6 Results of stepwise regression analysis with visfatin

表7 脂联素的多元线性逐步回归分析结果Table 7 Results of stepwise regression analysis with adiponectin

表8 CRP的多元线性逐步回归分析结果Table 8 Results of stepwise regression analysis with CRP

3 讨论

DN已成为慢性肾衰竭的主要原因，近期研究发现慢性炎症反应在DN的发生机制中起着重要的作用［1－2］，包括CRP在内的许多急性炎症反应因子在DN中均不同程度升高［2－3］，而2型糖尿病引起的脂肪代谢紊乱，脂肪细胞功能失调产生过量炎性细胞因子，亦可造成全身性炎症反应［4］。炎症状态的持续将导致DN等血管病变的进一步发展。内脂素和脂联素是脂肪细胞分泌的两个重要脂肪细胞因子。

本研究结果显示，2型糖尿病患者CRP和内脂素高于对照组，提示2型糖尿病即存在慢性炎症状态，与国内外多项研究结果相符［5－8］，而正常蛋白尿组脂联素水平则低于对照组，与国外多项研究结果一致［9］，均显示脂联素在2型糖尿病发病过程中起着重要作用。而大量蛋白尿患者的血清内脂素、脂联素和CRP水平均明显高于微量蛋白尿和正常蛋白尿患者。提示三者均参与DN的发生及进展过程。

内脂素与糖脂代谢密切相关，其调节炎症应答及免疫作用，在2型糖尿病、肥胖、代谢综合征以及心血管疾病中起着重要作用［10］。本研究结果显示，血清内脂素水平在DN早期已明显升高，且随着UAER的增加而增高，并与病程、SBP、HbA1c、FPG、TG、TC、LDL－C、BUN、SCr、UAER 和 CRP均呈正相关，与HDL－C呈负相关。提示内脂素与DN的进展有关。有研究表明内脂素在肾小球足细胞和近曲肾小管细胞中也有合成［11］，此外，内脂素可引起血糖的快速吸收，与增加肾细胞膜的葡萄糖转运蛋白－1(GLUT－1)易化有关，由此可见，DN患者内脂素可由肾细胞产生，并有重要的旁分泌作用。近期研究还发现肾小球系膜细胞同脂肪细胞一样可合成内脂素，均提示糖尿病高糖状态促进内脂素的合成［12］。内脂素参与DN的发生、发展可能与炎症反应密切相关，Chen等［7］发现内脂素水平与炎症标志物有显著关联，本研究结果显示内脂素与CRP呈正相关，提示内脂素通过慢性炎症反应参与DN的发生。Romacho等［13］研究发现胞外内脂素激活核因子κB，引起诱导型一氧化氮合酶表达上调并促进炎症反应。研究还发现外源性的内脂素增加可导致葡萄糖吸收增加，可增加转化生长因子β、纤溶酶原激活物抑制物1和Ⅰ型胶原等促纤维化因子的合成［12］。血清内脂素水平与内皮功能、炎症、蛋白尿严重程度有关。临床上通过雷米普利治疗，能明显降低内脂素水平，改善DN患者的蛋白尿、内皮功能障碍和炎症状态［14］。以上均提示内脂素通过炎症反应对系膜细胞的损伤等作用，加重糖尿病肾脏损伤。

脂联素是由脂肪细胞分泌的一种分子质量约30 kDa的特异性蛋白质。与肥胖、2型糖尿病［15］、胰岛素抵抗［16］、抗炎［17］、抗动脉硬化、调节血脂［5］密切相关。正常蛋白尿组脂联素水平低于对照组，当有DN时，随着UAER的增加脂联素水平逐渐增高，且与病程、SBP、SCr、UAER均呈正相关。提示脂联素与DN的发生、发展相关。作用机制可能与炎症反应密切相关，有相关研究显示，血清脂联素水平与纤维蛋白原、细胞间黏附分子－1、E－选择素、CRP等炎症标记物呈负相关［18－19］。同时，升高的血浆脂联素在DN大量蛋白尿阶段能抑制单核细胞黏附血管内皮从而发挥保护作用［20］。脂联素通过与基质蛋白 (如胶原蛋白I、Ⅱ、Ⅲ)结合黏附在受伤的血管内皮参与肾小球的保护过程［21］，通过抗炎和抗动脉硬化功能阻止DN进一步发展，可能是减轻血管内皮损害的分子途径之一。而DN患者血清脂联素升高可能为机体的代偿机制和保护性反应，也可能是肾功能改变对脂联素的分泌及排泄的影响。近期研究显示血清脂联素水平的升高可预测DN已有的血管内皮功能障碍［22］，糖尿病患者炎症状态的逐渐减弱可能改善内皮功能损伤和肾病的发展。

CRP是2型糖尿病发病时参与炎症反应最主要的蛋白之一，也是这些过程中变化最敏感的指标［23］。本研究结果显示，CRP的水平随着UAER的增高而升高，以临床DN患者的升高最显著，提示炎症反应参与了DN的发展，且CRP与UAER呈正相关，DN的加重与CRP的增加有关。而CRP参与DN的发展可能与炎症反应有关，CRP可通过激活炎症反应，引发机体的氧化应激，使LDL－C氧化为氧化型低密度脂蛋白(OX－LDL)而直接损伤肾小管上皮细胞;CRP还可直接作用于出球小动脉而加重肾损伤。

综上所述，2型糖尿病患者中内脂素、脂联素和CRP均与DN的发生、发展有关，为进一步明确DN的机制提供思路。同时可通过联合检测三者水平，以避免单个检测结果受生理、病理的干扰，又可反应DN早期内皮损害及肾功能进展情况，为DN早期诊断、预防和治疗提供一种有效的手段。

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