止血药物干预对高血压性脑出血早期血肿扩大的影响研究

张晓明，胡湘蜀，叶树飘

脑出血是卒中最严重的一种类型，半数以上的死亡发生在发病后2d［1］，脑出血多为高血压所致。长期以来，对于Herbsteini提出的原发性高血压脑出血的血肿形成是一短促过程的看法［2］，人们一直奉若经典，但也有人通过临床观察和血管造影发现，部分脑出血患者发病后常常有数小时、甚至数十小时的症状持续加重期，提示存在活动性出血［3］。高血压性脑出血早期血肿扩大一般是指脑内血肿在病程早期由于持续活动性出血而不断扩大的现象与过程。而多数学者将血肿扩大的标准定义为血肿体积至少增加33%以上［4］。本研究对高血压性脑出血早期血肿扩大的相关因素进行研究，并对使用止血药物对预防血肿扩大进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择原发性高血压脑出血患者185例为研究对象，其中男118例 (63.8%)，女67例 (36.2%)，发病年龄34～85岁，平均 (57.63±15.7)岁。诊断均符合全国第四届脑血管病学术会议制定的标准，并经CT或MRI证实。记录病史中如下指标:饮酒量、口服Asopirine、脑梗死史、性别、家族史、血压、意识状态、血肿形态、部位、出血量。采集入院后1h内的凝血四项、纤维蛋白原、血尿常规、肝肾功能、血脂、血糖数据。根据药物治疗方案分为4组，(1)对照组:常规治疗组75例。治疗方案:4组均予脑出血的常规治疗，包括控制脑水肿，降低颅内压 (入院24h内使用呋塞米脱水，24h后使用半量甘露醇脱水);防治并发症;降血压治疗 (若血压＞180/120mmHg以上时需降血压，使血压控制在160/110mmHg以下，降血压使用甲基多巴0.25～0.5g，静脉滴注，每6～10h可重复1次。急性期过后，视情况继续口服卡托普利等ACEI类降血压药);支持对症处理;早期康复治疗。(2)立止血组38例，该组加立止血治疗，给予立止血肌注和静脉注射各1KU;(3)氨甲基环酸组37例，加氨甲基环酸治疗，氨甲基环酸0.5g加0.9%氯化钠溶液250ml，60min滴完;(4)立止血+氨甲环酸组35例，该组加立止血、氨甲环酸治疗，给予立止血肌注和静脉注射各1KU，继给予氨甲基环酸0.5g加0.9%氯化钠溶液250ml，60min滴完。止血药使用均应在脑出血症状出现6h内使用。疗程中出现深静脉血栓形成和肺栓塞等严重不良事件，则中止治疗。不列入统计分析。185例研究对象均在确诊后4h内开始使用药物治疗24h后再次行颅脑CT或MRI检查，根据血肿是否扩大，分为血肿扩大组和血肿无扩大组。其中血肿扩大组35例 (18.9%)，血肿无扩大者150例 (81.1%)。

1.2 诊断标准 血肿扩大的诊断标准:(1)起病24h内症状进行性加重;(2)颅脑CT或MRI复查血肿体积增加33%以上［5］。

1.3 统计学方法 应用统计软件SPSS 11.0进行分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

血肿扩大组和未扩大组在性别、吸烟史、口服阿司匹林史、脑梗死史等比较差异无统计学意义 (P均＞0.05)，饮酒史比较差异有统计学意义 (P＜0.05)。实验室指标包括凝血四项、纤维蛋白原、血糖、血脂、肝功能异常两组间比较差异无统计学意义 (P均＞0.05)。对于4组不同治疗方案间的比较，对血肿的扩大与否差异无统计学意义 (P＞0.05，见表1)。

表1 血肿扩大情况在不同临床因素下的例数Table1 The general situations

3 讨论

3.1 血肿扩大的发生率 再出血指一次出血完全停止后，再一次血管破裂出血，是再次行为;而继续出血指一次出血不断发展，直到停止的过程，是一次行为。而血肿扩大是指原出血部位血肿的体积增大，而不管是再出血或是继续出血。长期以来人们认为原发性高血压性脑出血的血肿形成是一个短暂过程，一般认为20～30min，入院后症状加重是由于脑水肿及全身因素所致。但随着CT的普遍应用，已发现脑出血发病后一段时间内仍有血肿继续扩大现象。早期血肿扩大多发生在发病24h内已成共识。脑出血后血肿继续扩大的原因可能为病变部位血管存在活动性出血和早期再出血，但临床上尚无法将二者区别开来。研究显示长期酗酒可损伤血管内皮细胞，增加脑卒中发生率。本组发现饮酒史例数在血肿扩大组和血肿未扩大组间存在明显差异，与上述观点一致。因此，对于有饮酒史患者，需要高度警惕血肿扩大的可能性［6-7］。

3.2 血糖异常与血肿扩大 临床报道发现，糖尿病患者较非糖尿病患者出血量大，更易出现血肿扩大。糖尿病患者常合并脑血管内膜的损害，血管渗透性增加，引起广泛的血管变性，诱发并加重脑出血。但本研究中，起病时血糖异常与血肿扩大并没有显著关系。

3.3 止血药与血肿扩大 国外文献主张脑出血时从加强凝血机制、抑制纤溶两方面入手，发病后3～4h内进行止血治疗能明显改善后，一项重组活化因子Ⅶa的临床试验已取得令人鼓舞的结果［8］。国内占主导地位的观点是脑出血不主张用止血药。本组采用发病4h内给予止血药，但并未发现止血药对血肿扩大有明显的影响。

因此影响高血脑出血发生后的血肿扩大的因素尚不能定论，本组发现性别、饮酒史、家族史、发病后早期出现意识障碍是影响血肿扩大的重要因素，起病后的血压、凝血四项、纤维蛋白原、血糖、血脂、肝功能异常以及使用止血治疗对血肿扩大影响不明显。而病史中是否口服阿司匹林可能需要扩大样本量进一步研究。因此高血压脑出血早期尚不能盲目使用止血药以预防血肿扩大。

1 陈孝柏，靳玉梅，刘军，等.MRI诊断脑干梗死100例分析［J］.中风与神经疾病杂志，1993，10(1):26.

2 王荔，宋素梅，宋艳玲，等.脑干梗死临床特点MRI检查特征［J］.中国医师杂志，2001，3(8):597.

3 韩伏在，张贞浏，李作江，等.无定位体征的脑干腔隙性梗死［J］.中华神经科杂志，1996，29(2):71.

4 王秀河，黄力.磁共振诊断早期脑缺血的新技术进展一弥散加权成像及灌注加权成像［J］.暨南大学学报 (医学版)，2000，21(6):112.

5 高山秀一.通过MRI弥散加权影像诊断超急性期脑梗死 ［J］.日本医学介绍，2001，22(4):148.

6 谢京城，王振宇.高血压性脑出血的病理生理学基础 ［J］.中国神经精神疾病杂志，2004，30:159.

7 李建明，郑启平，黄思香.高血压脑出血后血肿扩大与血压的关系［J］.中风与神经疾病杂志，2004，21:170.

8 喻明.重组活化Ⅶ因子对急性脑出血治疗研究进展［J］.中风与神经疾病杂志，2006，23:374.