贲门失弛缓症的内镜治疗进展

作者单位：535000 广西钦州市第一人民医院消化内科

贲门失弛缓症（Achalasia，AC）是一种原发性食管神经、平滑肌病变所致的食管运动功能障碍性疾病，以吞咽时下食管括约肌（Low esophageal sphincter,LES）不能正常松弛为特点，并伴有食管体部的扩张和食管失蠕动。其临床表现为吞咽困难， 餐后反食， 胸骨后不适或疼痛, 可伴有体重减轻等。该疾病药物治疗临床疗效尤其是远期疗效难令人满意，目前多用于轻症和早期患者；而外科手术创伤大，并发症多，即使胸、腹腔镜改良Heller切开术，因费用昂贵，多数患者仍不能或不愿接受。近年来随着内镜设备的更新及技术的进步，内镜治疗贲门失弛缓症已广泛开展。本文参考相关文献对贲门失弛缓症内镜治疗进展综述如下。

1 内镜下局部药物注射疗法

1.1 硬化剂括约肌肉注射治疗 1996 年西班牙Moreto 首次报道［1］用乙醇胺LES局部注射治疗贲门失弛缓症，其机制可能是硬化剂引起LES坏死和纤维化，以减轻其痉挛，从而缓解症状。该研究发现，33例患者平均经3.6次注射。后随访11个月，有效率可达93.9 % ，有 4 例发生狭窄。作者认为，硬化治疗技术简便，无穿孔危险是其优点，但硬化剂须重复多次注射 ,易发生局部糜烂、溃疡和狭窄。目前该疗法未被广泛应用，临床资料少，尚难以作出正确评价。且由于贲门部位血管丰富，注射不慎可引起出血、坏死，故采用该法时应慎重。

1.2 肉毒杆菌毒素注射治疗 肉毒杆菌毒素（botulin toxin,，BT）是梭状芽孢杆菌属肉毒梭状菌产生的外毒素，是一种神经肌肉胆碱能阻滞药。贲门失弛缓症的LES压力增高是由于支配LES的松弛性神经受损，兴奋性胆碱能神经相对占优势所致。而局部注射BT的作用机制是破坏了神经末梢和肌间神经丛的乙酰胆碱受体，使乙酰胆碱失活，降低胆碱能神经对 LES的兴奋作用，松弛 LES，从而缓解症状。1993年Pasricha［2］首次发现BT局部注射对豚鼠的 LES有松弛作用，并于1994年在内镜下对贲门失弛缓症患者的LES局部注射治疗中取得了成功。 BT局部注射具体方法及剂量为:在内镜下首先辨认食管胃黏膜移行处的齿状线，并以此将食管下括约肌分成 4 个象限，一般选择分别于贲门上0.5 cm，3、6、9、12点位四个点，用硬化剂注射针（直径4 mm）分别注入分别注入 1 ml（20u/ml 或 25u/ml） 肉毒毒素注射液，总量 80～100u。间隔1个月可重复注射。该方法主要不良反应为注射后部分患者有轻微的胸痛或剑突下痛，但均可耐受，并于短时间内消失。王旭霞等［3］研究认为肉毒毒素注射治疗贲门失弛缓症具有操作简单且安全，痛苦小，近期疗效肯定，并发症少，费用低，适应证广等优点，即使扩张或手术治疗失败的患者，予内镜注射肉毒毒素仍然有效。苏海燕等［4］的研究也认为，内镜下局部注射肉毒杆菌毒素具有较好的近期疗效，但远期疗效并不肯定，且须重复注射治疗。但可能因为未能准确定位到固有肌层或注射针未达到或只部分进入食管下段括约肌内，从而导致部分患者治疗效果不佳。而近年发展起来的超声内镜引导下的BT注射治疗新方法很好地解决了这一难题。超声内镜为区分消化道和周围结构提供了准确可靠的方法，它可以鉴别食管下括约肌，并确保将BT注射到食管下括约肌内，从而最大限度地抑制神经肌肉接头，减少复发的机会。Hoffman等［5］报道应用超声胃镜引导下细针穿刺注射BT，与相对盲视下比较能取得了较好的疗效。李俊峰等［6］等用此方法治疗治疗21例贲门失弛缓症，无并发症发生，随访12个月无一例复发，其研究表明超声胃镜引导下BT注射治疗贲门失弛缓症具有注射定位准确、副作用低、创伤小、住院时间短、费用低、症状缓解维持时间长等优点，是较理想的治疗选择。另有学者报道［7］，LES内BT注射与气囊扩张对照研究 ,在缓解症状方面同样有效，但气囊扩张组的副反应如黏膜撕裂 、胸部疼痛等发生率明显高于肉毒杆菌毒素注射组，且有发生穿孔的可能。在1年的随访中，气囊扩张组患者须重复扩张的比例低于注射组，说明肉毒杆菌注射可能长期效果不如气囊扩张，但由于其副作用远低于气囊扩张组，因而适用于老年患者，合并多种疾病对于手术或多次气囊扩张疗效差的患者应是一个较好的选择。BT注射治疗也有其局限性，仍不能恢复食管的蠕动功能，有效期仅1年左右，部分患者需要重复治疗，远期疗效及安全性尚待进一步研究。

2 内镜下扩张术

贲门失弛缓的扩张治疗是近年来治疗贲门失弛缓症的首选的非手术治疗方法。根据贲门失弛缓症的病理生理变化，应用机械扩张的原理，通过外力强行过度扩张，使部LES肌纤维断裂（不是LES的破裂）降低LES的压力，缓解其梗阻症状。临床常用扩张技术较多， 有探条扩张、内镜下气囊、水囊、钡囊扩张及支架置入术等。其中气囊扩张术是目前临床上最主要疗法之一，而置入可回收防返流食管支架是贲门失驰缓症的一种新兴治疗方式，已广泛应用于临床。

2.1 内镜下气囊扩张术 目前常用的有经内镜通道气囊、穿过内镜气囊、以及经过导丝气囊三种。国内已有多项研究证明，气囊扩张是治疗贲门失弛缓症的主要治疗方法^［8，9］。以往贲门扩张术是在X线透视下施行，近年来随着内镜介入诊疗技术的发展，在内镜直视下贲门球囊扩张已为大多数医生所接受。该技术的优点为微创，无X线辐射，操作简单，单次扩张的费用低，近期疗效确切，不需手术而易被多数医患接受。气囊扩张成功与否取决于多方面的因素，如扩张器的口径、压力、扩张时间等。扩张器直径小复发率高，扩张器直径过大容易引起反流、穿孔等并发症。扩张的压力一般选择在7～15 kPa， 扩张时间一般持续1～3 min，间隔2～3 min 共2～3 次。 扩张治疗的并发症有出血、 穿孔、 感染以及胸痛等， 其中最严重的并发症是食管穿孔，其发生率为2 %～6 %［10］。据报道气囊扩张的有效率为80%，表现为症状评分、LES压力、食管直径等主观和客观指标下降，甚至可降至正常值。钟敏［11］报道了58例经气囊扩张治疗的贲门失弛缓症患者，随访1.5 ～2年以上未复发，远期疗效达96%，且无严重并发症发生。韦树理等［12］亦报道气囊扩张治疗贲门失弛缓症显效率达100%，全部35例患者均有不同程度的黏膜撕裂和少量出血， 无一例发生大出血、穿孔和心脑血管意外等严重并发症。术后胸骨疼痛者25例（71.4%）。Metman等［12］总结237例行气囊扩张的病例后发现，早期出现并发症15例（6 %） ，其中7 例穿孔（3 %），大多在首次扩张中出现。王一平等［13］研究Meta分析显示内镜下气囊扩张治疗后复发率明显低于内镜下注射肉毒毒素治疗，且尽管内镜下气囊扩张治疗在副作用及并发症发生率上高于内镜下注射肉毒毒素治疗，但两组均未见严重的副作用及并发症发生。总的来看，内镜下气囊扩张治疗较内镜下注射肉毒毒素治疗具有更好的长、短期疗效，复发率低，但副作用及并发症发生率较高，临床医师可依据患者具体情况选择不同治疗方法。

2.2 内镜下支架植入术 以往对于肉毒杆菌毒素注射治疗、扩张治疗效果不佳或疗效不持久又不愿意接受手术治疗者或术后复发者，可暂行食管支架置入术，造成贲门肌层慢性撕裂，由于贲门肌撕裂较为规则，修复时瘢痕相对较少，与球囊扩张比较，再狭窄发生率低。但过去选用的是金属支架，部分患者术后出现反流性食管炎，而且金属支架刺激易形成肉芽组织增生，导致支架无法回收。因此，一般认为食管支架治疗食管良性疾病必须慎重［14］。而置入特制可回收防返流食管支架是贲门失驰缓症的一种新兴治疗方式，国内外随访研究表明其疗效好［15］。其原理是可回收支架不同于气囊扩张，支架扩张是一个逐步、缓慢的过程，扩张至预定直径后，对食管下括约肌区持续压迫，造成贲门肌环行肌部分慢性撕裂，使之重新塑形，从而降低LES压力，改善食管排空，达到长期缓解症状的目的［16］。主要并发症为胸痛、反流、支架移位、支架脱落等，但持续时间短暂，多在支架取出后好转，很少有上消化道大出血、穿孔等严重并发症发生。唐少波等［17］报道20例被膜抗返流食管支架治疗贲门失弛缓症，所有病例的支架均能成功置人和取出。术后所有患者的吞咽困难均明显缓解，未见大出血、穿孔等严重并发症，随访8～30个月， 未见复发病例。国内有学者进行多项对照研究［18］表明内镜下气囊扩张治疗方法简单，住院时间短，疗效好，但其并发症多，风险大，患者较痛苦，且常须多次重复扩张；可回收食管支架治疗操作简便，回收方便，并发症短暂，风险小，住院时间短，疗效优。两者近期疗效相似，支架治疗远期疗效更优，患者痛苦更小，安全性更高，是治疗贲门失弛缓症更为理想的选择。

贲门失弛缓症的内镜治疗方式多种，具体应根据疾病的程度，有无并发症以及当地条件来决定治疗方式。以前国内外比较一致的观点是:首选进行气囊扩张治疗或局部BT注射，无效者再用手术治疗；手术失败者，也可再进行气囊扩张治疗或局部 BT注射治疗。肉毒素注射安全有效，痛苦小，费用低，但持续时间短，需定期注射；内镜下气囊扩张术安全、有效，但易发生穿孔；外科手术疗效确切，但创伤大，风险高，费用贵；随着可回收支架治疗的不断广泛应用，其操作简便，回收方便，并发症短暂，风险小，远期疗效好的优点逐步显露，应是内镜下治疗贲门失弛缓症的积极方向及理想选择。但所有的内镜治疗主要是针对解除梗阻、减轻患者的症状，而不能恢复食管的正常运动功能，要想在治疗上取得突破，还得依赖对其病因和病理生理学进一步研究和了解。

参考文献

［1］ Moreto M, Ojembarrena E , Rodriguez M L. Endoscopic injection of ethanolam in easa treatment for achalasia:Afirstreport. Endoscopy , 1996 ,28:539-545.

［2］ Pasricha P J , Ravich WJ , Kalloo A N. Effects of intrasphincteric botulinum toxin on the lower esophageal sphincter inpiglets.Gastroenterology ,1993,105:1045.

［3］ 王旭霞,王景杰,赵曙光,等.内镜下注射肉毒毒素治疗贵门失弛缓症的临床研究.临床消化病杂志,2006,18（1）:56-57.

［4］ 苏海燕,刘文天,王邦茂,等.贲门失弛缓症内镜下治疗的临床观察.中国内镜杂志,2004,10（8）:5-7.

［5］ Hoffman BJ, Knapple WL, Bhutani MS, et al. Treatment of achalasia by injection of botulinum toxin under endoscopic ultrasound guidance. Gastrointest Endosc ,1997:45（1）:77.

［6］ 李俊峰,杨冬华,李兆申,等.内镜超声引导下肉毒杆菌毒素注射治疗贵门失弛缓症的临床疗效观察.中华消化内镜杂志,2007,24（2）:87-89.

［7］ 殷咏梅,林 琳,施瑞华, 等. 肉毒杆菌毒素注射及气囊扩张治疗贲门失弛缓症的比较研究.南京医科大学学报（自然科学版）,2003,23（1）:51-53.

［8］ 贾建忠,马佑早,耿继梅,等. 内镜直视下球囊扩张治疗贲门失驰缓症.中国内镜杂志,2003, 13 （5）:17-20.

［9］ 张宏博,李彩宁,金浩宇,等.经内镜球囊扩张治疗贲门失驰缓症.中华消化内镜杂志, 2001,18 （30）:155- 157.

［10］ Borotto E , Gaudric M, Danel B , et al.Risk factors of oesophageal perforation during pneumatic dilatation for achalasia. Gut ,1996 ,39 （1）:9-12.

［11］ 钟敏.内镜下气囊扩张术治疗贲门失驰缓症.中国内镜杂志,2003, 9（4）:40-43.

［12］ 韦树理,邹尤宝,饶官华. 内镜下气囊扩张治疗贲门失弛缓症 35例疗效观察.海南医学,2010,21（4）:51-52.

［13］ Metman E H , Lagasse J P , Alterocho L , et al. Risk factors for immediate complications after progressive pneumatic dilation for achalasia. Aim J Gastrentreol ,1999,94 （5）:1179-1185.

［14］ 王明振,徐建光.食管支架置入后再狭窄的内镜治疗疗效观察.中华消化内镜杂志,2004,21（3）:192-193.

［15］ 孔庆印,姜开通,曾宪忠,等.可回收防反流食管支架治疗贲门失弛缓症21例临床观察.中国内镜杂志,2007, 13:940-942.

［16］ 王冰,唐红娟,王洪达,等.内镜下临时性覆膜支架治疗贲门失弛缓症.中华消化内镜杂志,2010,27（9）:496-497.

［17］ 唐少波,袁海锋,王美丽,等. 被膜抗返流食管支架治疗贲门失弛缓症.微创医学,2009,4（4）:365-366.

［18］ 李柯蓓,施瑞华,于莲珍,等.内镜下短期放置食管支架与气囊扩张治疗贲门失弛缓症的疗效与安全比较.中华消化内镜杂志,2010,27（5）:234-238.