急腹症的问诊体会

樊高万

作者单位：641413 四川省简阳市石板中心卫生院外科

急腹症是指由腹部或盆部脏器功能失常或器质性病变（如急性炎症、穿孔、破裂、梗阻、血管栓塞等）引起以急性腹痛为主要症状的一组疾病。因起病急、病情重、病情复杂、变化快、病因复杂等多种因素，给早期诊断带来困难。在病情尚不明朗，许多化验检查还没做时，如何在尽快对接诊的急性腹痛患者“理出个头绪”，或初步诊断，或为进一步检查提供思路，这靠我们的问诊，而腹痛是个主诉症状，其很多内容，要靠患者自己或其家属叙述，要想在最短的时间内问出我们想要的、真实的东西，必须要有一个合理的问诊方法。

什么样的问诊方法才算合理呢？应做到以下两点:①问诊要程序化-也就是说问哪些内容、先问哪些、后问哪些，必须提前设计好，不能东一榔头，西一棒槌;②言简意赅-也就是说问话不仅要精练，还要通俗易懂，不能让患者存在理解障碍。

腹痛的问诊内容主要有:出现的时间、疼痛的部位、性质、伴随的症状、既往病史等［1］。

1 问腹痛的时间

对一个腹痛患者问:肚子疼从什么时候开始的？较好，这样问我们可能得到三种答案:

1.1 能说出准确的发病时间。 这类患者对腹痛发生的那一刻记忆犹新。甚至有的患者能说出几点几分。这种情况见于突然发病而且开始即为剧烈的疼痛患者。多由穿孔、破裂、梗阻等引起。

1.2 说出大概时间。只能回忆起发病的大概时间。对发病的那一刻记忆不深。这种情况多见于开始疼痛较轻的患者。以后疼痛可以逐渐加重。多见于炎症性疾病^［2,3］。

1.3 说不出发病的时间。这类患者一时记不起大概的发病时间了。往往需要大夫帮助他回忆。譬如说，如果他说晚上发病，我们会继续问他发病时吃没吃晚饭、睡没睡觉等帮助他尽可能的回忆起发病的大概时间。炎症疾病居多。

现在，已经问出了一个发病的时间，但临床上经常遇到这样一种情况:患者开始说的发病时间，其实是他感觉疼痛比较明显的时候！可我们需要知道的是发病初始的时间。这一点必须弄清楚！这时应加问一句:在这以前痛不痛？

2 问腹痛的部位

腹痛的部位很重要，因为它往往代表着病变的部位，而病变的部位是我们最想知道的。腹痛的部位涉及以下几个方面:初始的地方、最痛的地方、固定在哪、转移到哪和牵涉到什么地方。

最先出现的腹痛部位或最痛的地方，常是病变所在部位^［2,3］；固定痛就是说腹痛从始至终在一个地方。往往也说明病变的部位在此！有的患者腹痛开始时是一个部位，后来变成了另外一个部位，这就是我们常说的转移性腹痛。某些器官的疾病有特定的转移痛，通过了解腹痛转移的特点我们也可以确定病位所在，如果是转移性右下腹痛，我们可以考虑急性阑尾炎，但应注意虽然转移性腹痛有很强的病位指示性，但我们应注意了解腹痛转移所需的时间，急性阑尾炎腹痛转移不会很快完成，一般需要6～8 h，最少也得2～3 h，长的可以十几个小时，如果转移性右下腹痛是在很短时间内完成的，绝对不是急性阑尾炎。某些内脏器官病变时，在体表一定区域产生感觉过敏或疼痛感觉的现象，称为牵涉痛。有的在病变脏器的附近，有的在远离病变脏器的区域。临床上我们把腹痛与牵涉痛结合起来分析，有时会准确找到发病部位，右上腹痛的患者，如果伴有右侧的肩背疼痛，可以认为他是肝胆疾病；侧腹部疼痛的患者，如果其疼痛向外阴部放射，则病位在输尿管。

一般来说，临床上我们就是根据这些腹痛初始的部位、最痛的部位、固定部位、转移到的部位、牵涉的部位来分析病变部位的。问诊时要紧紧围绕这几各方面问。另外我们在问诊腹痛部位时，尽量让患者自己用其一指指出腹痛的具体部位。

3 问腹痛的性质

腹痛按性质分主要有三种:炎性痛、化学性痛和绞痛。疼痛的性质往往代表病变的性质。 炎性痛的特点是发病缓，初起轻，呈持续性，多逐渐加重^［2，3］。如急性阑尾炎。化学性痛的特点是发病急，初起重，呈持续性。如胃十二指肠溃疡穿孔。绞痛即痉挛痛，其特点是起病急骤，初起疼痛剧烈，呈阵发性，中间有长短不等的缓解期。一般是腔道阻塞后痉挛收缩的结果，它可以反映出梗阻的性质和程度^［2，3］。既有持续性腹痛，又有阵发加剧者，多表示炎症与梗阻并存，且互为因果。如果开始为绞痛，后来转成持续性疼痛阵发性加重，多为在梗阻的基础上出现了血运的障碍。临床上根据疼痛初起时的轻重、后来是轻了还是重了、发病过程中是否具有阵发性就可以区别这几种疼痛。

4 问其他情况

伴随症状、诱因、既往史等，对急性腹痛的诊断和鉴别诊断也有很强的指示性。

伴随的症状有发烧、恶心呕吐、二便情况、女性的月经等。

发烧:主要了解有无、高低、先后。了解患者发不发烧，什么时候开始发烧，可以问他发过冷没有？如果有，说明从那时起就已经发烧了。一般来说，先发热后腹痛多为内科病；先腹痛后发烧，则为外科病可能性大^［2，3］。不同的急性腹痛，其发热的特点不同，有时根据这些特点我们可以作出鉴别。急性腹痛开始时即有高热，则不支持胃十二指肠穿孔的急性腹膜炎，也不可能见于异位妊娠。急性腹痛开始时即有高热的多考虑胆道感染、腹腔内脓肿、大叶性肺炎等。

呕吐:急性腹痛常有呕吐，掌握呕吐的情况，有助于诊断。临床上我们主要问清楚呕吐与腹痛出现的先后、呕吐的轻重、呕吐物的性质，呕吐与腹痛的关系等。一般情况下，先呕吐后腹痛者外科急腹症可能性小，呕吐的轻重对病情的分析有提示作用，呕吐轻或仅有恶心提示腹部病变轻，呕吐重或连续不断干呕提示病变重。呕吐物的性质也很能说明问题，如呕吐咖啡样物的说明是上消化道出血，呕吐宿食者说明是幽门梗阻［3］。

二便情况，外科急腹症多有便秘，有腹泻提示肠道炎症，溃疡或肿瘤的可能，如大便呈白陶土色考虑肝外胆道阻塞，血便提示绞窄性肠梗阻或肠套叠。如尿量少提示血容量不足，肾功能障碍或尿路梗阻；血尿提示泌尿系病变，尿痛提示泌尿系梗阻，炎症；尿急，尿频提示泌尿系感染［3］。

对生育期妇女应问月经情况，有停经史要考虑异位妊娠的可能，月经间期有卵泡破裂可能。

诱因也很重要，如果能找到诱因，对确立诊断很有帮助，如饱食及饮酒后上腹痛考虑胰腺炎，高脂餐后腹痛考虑急性胆囊炎，剧烈活动后腹痛考虑有无肠扭转。

既往史也很重要，有心房纤颤的患者出现急性腹痛应考虑有无肠系膜动脉栓塞。

总结:在临床工作中遇到急性腹痛的患者可以用以下方法进行问诊：①肚子疼从什么时候开始的？②在那以前疼不疼？③确实不疼吗？④开始哪痛？⑤后来呢？⑥现在哪痛？⑦（如果有转移时）从那到这大概有多长时间？⑧你觉得哪最痛？⑨除了肚子外，别的地方疼吗？譬如肩、背、腰、腿？⑩刚开始时疼的厉害吗？［11］后来是轻了还是重了？［12］是一直疼，还是一阵一阵的？［13］有不疼的时候吗？［14］（如果有阵发性疼痛，还要问清楚之间的时间间隔。）譬如“两阵疼痛之间间隔多长时间？”［15］除了肚子疼，还有别的不舒服吗？有没有发烧、恶心呕吐、腹胀？大小便怎们样？月经呢？。［16］开始肚子疼的时候，你在干什么？怎么引起来的，知道吗？肚子疼之前感冒过吗？［17］原来闹过这个病吗？［18］平常有什么病吗？譬如高血压、糖尿病、心脏病、结核、皮疹、精神方面等。

这样可以防止在遇到急性腹痛的患者时，挂一漏万，该问的没问，不该问的却问了一大堆，费时费力效果又不好。同时也为疾病的诊断提供了准确，详细，可靠的病史资料。

参考文献

［1］ 陈文彬，潘祥林.诊断学，人民卫生出版社，2007:40-43.

［2］ 吴在德，吴肇汉.外科学，人民卫生出版社，2008:571-573.

［3］ 华积德.现代普通外科学，人民军医出版社，1999:501-509.