口腔专科医院医务人员对基本医疗保险认知及其医疗行为调查分析

■ 王春辉 沈曙铭

在医疗保险市场中，道德风险的现象是很普遍的。由于医疗市场的特殊性使供给方（医生）和需求方（受保病人）信息不对称，医疗服务供给方发生道德风险的现象更为普遍和突出［1］。定点医院如何加强对医务人员基本医疗保险政策认知、宣传和教育，严格医务人员的医疗行为和自我约束与管理，是定点医院面临的一个课题［2］。

本文从医务人员对医保政策和医保管理项目的认知状况展开调查分析，为规范医务人员在基本医疗保险中的医疗行为提供依据。

1 调查对象、内容与方法

1.1调查对象

主要为北京大学口腔医院住院病区医务人员。

1.2 调查内容与方法

设计统一调查问卷，分别为：（1）医务人员基本信息；（2）基本医疗保险政策认知情况有关内容；（3）基本医疗保险管理认知状况调查有关内容；（4）医保培训与医疗行为调查内容；本表同时设计开放性问题即对该院医保的意见及建议。基本医疗保险政策认知状况每个项目的选项采用五级Likert标度法。其中“非常了解”=5分，“了解”=4分，“一般”=3分，“不了解”=2分，“很不了解”=1分。病区医务人员基本医疗保险管理认知情况每个项目的选项均采用三级Likert标度法，其中“了解”=3分，“部分了解”=2分，“不了解”=1分。

对病区医务人员采取调查者讲明调查目的和填写方法后由病区医务人员填写，当场收回或留置收回。本次调查共发出问卷41份，回收有效问卷41份，回收率为100％。将回收的有效问卷录入计算机建立数据库，利用SPSS15.0统计软件进行处理与分析。

2 结果

2.1 被调查病区医务人员基本情况

在被调查的41名病区医务人员中34.1％为男性，女性为65.9％；在年龄上，35岁以下所占比例最高，达67.5％；在受教育程度上，大专或以下和大学本科各占31.7％，具有博士学位的医务人员占到24.4％；初级职称占31.4％，中级职称占48.6％，高级职称占20.0％。在调查的总人数当中，医生和护士占到总人数的83％，而这两类人员是平常和患者接触最多的两类人，这表明我们的调查具有代表性，即主要选择了与患者距离最近的两类人员作为我们的调查对象。

2.2 病区医务人员对基本医疗保险政策认知状况

统计结果见表1。认知率的计算为非常了解和了解的人数之和占总人数的百分比（每个项目得分≥4分的人数占总人数的百分比）。结果显示病区医务人员总体认知率为43.9％。

2.3 病区医务人员对本院基本医疗保险管理项目的认知状况

统计结果见表2，认知率的计算为了解和部分了解的人数之和占总人数的百分比（每个项目得分≥2分的人数占总人数的百分比），计算结果见表2。

2.4 病区医务人员基本情况与认知度的关系

方差分析显示：病区医务人员的性别、年龄、学历、职称和身份对基本医疗保险政策和管理项目的认知均无显著性差异（P＞0.05）。

2.5 病区医务人员参加医保知识培训与对基本医疗保险政策认知度的关系

方差分析显示：“是否参加过有关医保相关知识的培训”对“您是否了解北京市城镇职工基本医疗保险最高支付限额”（P＝0.026）和“您是否了解北京市医保收费政策在我院的适用人群”（P＝0.007）有影响，但对“您是否了解北京市基本医疗保险有关政策和规定”、“您是否了解北京市基本医疗保险范围内的检查、治疗、用药项目”和“您是否了解该院医疗保险住院疾病病种费用支付范围”均无显著性差异。

2.6 病区医务人员参加医保知识培训与对基本医疗保险管理项目认知度的关系

方差分析显示：“是否参加过有关医保相关知识的培训”对“您是否了解我院现行的医保工作考核管理制度”、“您是否了解我院自费项目协议书中所列内容”和“您是否了解我院医保出院病历检查及各项检查报告单回归管理办法”均无显著性差异。

2.7 病区医务人员参加基本医疗保险培训情况及其医疗行为调查结果

调查结果显示见表3。

表1 病区医务人员对北京市基本医疗保险政策的认知状况

表2 病区医务人员对本院基本医疗保险管理项目的认知率

表3 病区医务人员医疗行为调查项目统计结果

3 讨论

3.1 加强政策宣传学习是解决病区医务人员基本医疗保险政策认知水平偏低的有效方法

病区医务人员对基本医疗保险政策总体认知率为43.9％，属于较低水平。从表1看出，在有关基本医疗保险政策认知项目中认知率最低的是北京市基本医疗保险有关政策和规定、北京市医保收费政策在本院的适用人群。2001年北京市基本医疗保险工作启动，我院作为首批定点医疗机构纳入北京市医保管理。为了便于医护人员熟悉和掌握执行基本医疗保险各项规章制度，特别是详细了解医保患者的报销比例及各类药品和材料的使用规定，结合医保管理情况，汇编了《医疗保险工作手册》，内容包括北京市基本医疗保险主要政策、医疗保险患者就诊医师须知、北京市基本医疗保险医疗费用报销范围暂行规定、用药须知、医保病人自费项目协议书、北京市医疗保险转诊单等，并及时发放到医务人员手中，不定期组织学习，及时沟通解决出现的问题，确保了医保工作在全院范围内正常、良性运行。但随着基本医疗保险改革的不断深入，政策的不断调整完善，使得医务人员对相关政策认识难度加大，加之部分医务人员的重视程度不够，医保部门对政策的宣传培训作用有限，种种原因造成医务人员认知率偏低。目前北京市基本医疗保险政策正在逐步完善，覆盖面不断扩大，形成了不同类型的基本医疗保险体系，如城镇职工、城镇居民、新型农村合作医疗等，今后医院接收医保患者的数量将会越来越多，因此医务人员对基本医疗保险政策的认知，不仅是医院发展的需要，也是作为医务人员对患者应尽的责任，应该引起高度重视。只有医务人员提高了对医保政策的认知，才能更好地履行告知义务，使患者明明白白就医，减少争议发生。

3.2 加强规范化管理是解决病区医务人员对基本医疗保险管理项目认知偏低的有效措施

经调查数据显示：病区医务人员对基本医疗保险管理项目总体认知率为73.2％，处于最低的是对“自费项目协议书中所列内容”的认知，认知率为70.7％。为加强基本医疗保险管理工作，2007年3月在广泛征集科室意见的前提下出台《关于进一步规范北京大学口腔医院基本医疗保险工作的通知（一）》，并于4月1日起正式实施。该通知主要包含《基本医疗保险口腔颌面外科疾病病种费用支付范围》、《医保患者住院医疗收费及自费项目协议书管理办法》、《医保出院病历检查及各项检查报告单回归管理办法》、《医保工作考核管理办法》四个附件。同时设专人对出院病历及相关科室执行管理规定情况进行监督检查，对违反规定的科室及个人实施奖惩。管理规定执行以来，各科室各病区都明显加强了内部管理，医疗费用等争议明显下降，医保考核收到一定成效。但不容忽视的是仍有少数医务人员执行医保有关管理规定时缺乏认识深度和执行上的自觉性，表现在协议签订不及时，告知义务未尽充分，对自费项目协议书中所列内容缺乏了解，重视不够等，种种不规范的医疗行为极易造成医、患、保三方各种争议发生的隐患。

3.3 加强培训是解决医务人员医保管理认知度的手段

调查显示19.5％的医务人员未参加有关医保知识的培训，说明医保培训的覆盖面不够。从方差分析来说：病区医务人员进行的有关医保培训只是对部分医保政策的认知有影响，但对基本医疗保险管理的认知均无影响。结合讨论1、2的结论，可见该院目前所进行的培训还需进一步加强力度，同时要对培训的方式、培训时间、培训次数、培训内容的安排等方面加以改进。

3.4 结合本院实际情况加强病区医务人员基本医疗保险中医疗行为的管理

在医疗保险中的医疗行为问题集中表现在以下几个方面：（1）医务人员对医保自费项目协议书的签订重视程度不够；（2）部分医务人员因医保费用政策的限制而不愿收治医保患者；（3）多数医务人员认为现行医保政策对诊疗行为及效果产生了影响；（4）80.5％的医务人员认为医疗保险患者产生医疗保险争议的原因主要是医疗费用；（5）90.2％认为医保患者发生费用争议比非医保患者发生费用争议多。由于本院医疗价格与北京市统一医疗收费标准差异较大，医保及公疗转诊患者住院手术需承担较大自费支出，其中主要是手术费及材料费，主管医师必须及时与患者或家属沟通、充分告知并完成自费协议签字。这也是目前减少医患费用争议，维护双方利益的唯一方法。在强调“一切以病人为中心”的今天，知情同意被赋予了更深刻的含义。

4 小结

基本医疗保险定点医院的目标管理包括控制供方因素造成的基本医疗保险基金的风险，以及让参保人对定点医院服务满意。病区医务人员是医保费用控制的源头。医疗费用是否能报销，是否可能增大患者的医疗负担，是每一位医务人员应该考虑的问题，基本医疗保险管理越来越需要重视影响医疗质量医疗活动的主体——医务人员的参与，尤其是要临床一线的医务人员参与进来，承担医保管理的责任。定点医院应加强对医务人员基本医疗保险政策认知、宣传培训，规范医务人员医疗行为，妥善处理好医务人员和医保患者之间的利益关系，防范医保争议的发生。

［1］王新辉.医生道德风险对基本医疗保险改革的影响［J］.新疆农垦经济，2005，（1）：60—62.

［2］李华才，和继元，吴健.医务人员在医疗保险中的医疗行为与管理对策［J］.中国卫生事业管理，2002，18（9）：535-536.

沈曙铭：北京大学口腔医院院长助理。

E-mail：hcw-hcw@163.com