《温病条辨》对“三承气汤”的发展与创新

许家松

(中国中医科学院研究生院，北京市东直门内南小街16号，100700)

《伤寒论》中的大承气汤、小承气汤和调胃承气汤(以下简称“三承气汤”)是为攻下里热实邪而立。主要用于阳明病阶段。阳明病属于急性外感热病的极期，病邪已由表入里，邪气盛实，正气未虚，正气全力以抗邪，因此，在治疗上应以祛邪为主。“三承气汤”即是阳明病逐邪的主要方法之一，在《伤寒论》中居于十分重要的地位。在《伤寒论》中，有关“三承气汤”的条文共33条(其中22条在阳明病篇中)，约占全书条文的十分之一。而桂枝汤的条文也不过31条，小柴胡汤的条文是19条，白虎和白虎加参汤是9条，可以说，“三承气汤”乃《伤寒论》中攻邪之第一方。

“三承气汤”的适应证，主要有三个方面:第一是攻下有形热结，症见谵语、烦躁、喘息、汗出、潮热、腹满痛、不大便等里热盛实者。根据热盛燥结的轻重不同，分别予以大、小、调胃承气汤。成无己《注解伤寒论》谓:“大热结实者，与大承气汤;小热微结者，与小承气汤”“与调胃承气汤以下胃热”“与调胃承气汤以下郁热”。第二是急攻热邪，以救阴液。从阳明病的“三急下”、少阴病的“三急下”来看，用大承气汤急攻并不拘于燥屎。如阳明病“三急下”中，阳明病见“发热汗多”“目中不了了，睛不和”，就以大承气汤急下;少阴病“三急下”中，少阴病得之二、三日出现“口燥咽干”“自利清水”者，也要用大承气汤急下。这里不但用大承气汤重剂，而且要下之以急，其意在于如不急泻盛热，必旋即出现阴竭，故以大承气汤急急泻热，以救肾水，急救将竭之津液和阴精。后世吴又可就明确指出:“承气本为逐邪，而非专为结粪而设也。”第三是用于攻逐有形热结实邪等，如宿食、水气、瘀血、下利属实者，见于《金匮要略》多篇之中。

对“三承气汤”的运用，《伤寒论》提出了严格的适应证，制定了轻重不同的方剂，规定了急下、缓下，详论了误下之害，强调了“得下，余勿服”“一服利，止后服”等用药原则。但是，毕竟还未能尽善。如对正虚邪实者如何攻下?对下之不通者、下后热邪未全除者、下后复聚者如何处理?对兼有合并证者如何兼顾?对已丢失的津液如何补充?亦未能周备。其中有的问题，仲景已经提出，但没有提出具体解决方法。如“阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。……明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治。不可更与承气汤也”“阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之”等。上述问题，吴鞠通《温病条辨》(以下简称《条辨》)中作了一系列重要发挥、发展和创新。述要如下。

1 对《伤寒论》“三承气汤”的发挥和若干补正

1.1 对承气汤的精当解释 《条辨》谓:“承气者，乘胃气也。……承气汤通胃结，救胃阴，仍系承胃腑本来下降之气……故汤名承气。”对承气汤的方义作了精当的诠释。

1.2 以热结、液干作为选方的两个指标，并增创增液一法 《条辨》谓:“本论于阳明下证，峙立三法:热结液干之大实证，则用大承气;偏于热结而液不干者，旁流是也，则用调胃承气;偏于液干多而热结少者，则用增液，所以迥护其虚，务存津液之心法也。”“诸证悉有而微，脉不浮者，小承气汤微和之。”从邪实轻重和津液耗伤两方面作为选方的指标，可为要言不繁。

1.3 对热厥证治，作了补充和条文设置的更动 《伤寒论》对热厥的证治，提出要用下法，原载入厥阴病篇中，谓:“伤寒一二日至四五日，厥者必发热，前热者后必厥，厥深者热亦深，厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。”《条辨》谓:“阳明温病，面目俱赤，肢厥，甚则通体皆厥，不瘛瘲，但神昏，不大便，七、八日以外，小便赤，脉沉伏，或并脉亦厥，胸腹坚满，甚则拒按，喜凉饮者，大承气汤主之。”一方面，对热厥的证候作了更具体的描述，补充了体厥、脉厥等，补充了对热厥重症应以大承气汤攻下。另一方面，认为热厥多出现于急性热病的极期，因此，把热厥条文设置在阳明温病阶段加以论列，而《伤寒论》则把热厥的条文置于急性热病后期的少阴病、厥阴病篇中，使后学易产生多歧之惑，难以理解。这一补正，更加具体而易于理解，便于指导临床。至于热病后期的阴虚阴竭致厥，《条辨》则置于下焦篇中另立证治。

1.4 对“少阴三急下”的热结旁流证，作了方药和条文的调整 《条辨》对热结旁流证调整了方药和条文，改大承气汤为调胃承气汤，把条文设置到阳明温病中论列，并对方药作了调整。《伤寒论》谓:“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。”《条辨》谓:“阳明温病，纯利稀水无粪者，谓之热结旁流，调胃承气汤主之。”“热结旁流，非气之不通，不用枳、朴，独取芒硝急迫之性，使之留中解结，不然，结不下而水独行，徒使药性伤人也。”柳宝诒在《温热逢源》中对这一补正，给予了肯定和赞许。

1.5 细辨谵语，分论分治 《伤寒论》“三承气汤”证多有谵语，并指出其病机为:“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语”“实则谵语”。《条辨》对此作了发挥:“伤寒之谵语，舍燥屎无他证，一则寒邪不兼秽浊，二则由太阳而阳明;温病谵语，有因燥屎，有因邪陷心包。因燥屎而谵语者，仍用下法;因邪陷心包而谵语者，则另立芳香开窍，辟秽解毒一法，用安宫牛黄丸、紫雪丹开之。二者当于有汗与无汗，脉实与不实中细辨之。”对谵语的病机和治疗，在继承《伤寒论》的基础之上，作了发挥和发展。

2 对《伤寒论》“三承气汤”的发展与创新

《伤寒论》“三承气汤”是为急性热病攻逐里实热邪而创制的传世名方，但是，尚有未能尽善之处。如对正虚津液内竭而又里实者，认为“难治”“虽硬不可攻之”，未出方治，或在不得已的情况下，仍用大承气汤急攻，如“少阴三急下”。再如也曾立“蜜煎导法”，但须待其“自欲大便时”，才可导而通之。《条辨》对此作了一系列重要的发挥和创新。

2.1 创攻邪与扶正相结合三方 1)增液汤:由玄参、麦冬、生地黄组成，玄参为君药。此方把增液和泻热结合起来，祛邪与扶正结合起来。《条辨》谓:“偏于液干多而热结少者，则用增液”“妙在寓泻于补，以补药之体，作泻药之用，既可攻实，又可防虚。余治体虚之温病，与前医误伤津液，不大便，半虚半实之证，专以此法救之，无不应手而效”。称“务存津液之心法”。增液汤不属于下法，应归属养阴法，增液以润下。凡属温病耗伤津液、胃液、肾阴者均可应用。在《条辨》中，不少方剂均合入了增液汤，例如:加减玉女煎方、清营汤、冬地三黄汤、增液承气汤、护胃承气汤、新加黄龙汤等。增液汤的适应证主要有四:阴虚体质病温而成里实者;下之不通“无水舟停”者;下后复聚者;老年患者不耐攻下者。此外，在杂病中运用也很广泛。习惯性便秘属阴虚者、老年气阴两虚便秘者，用增液汤合补中益气汤，疗效也很满意。2)增液承气汤:即增液汤加大黄、芒硝而成。用于津液不足已服增液而不下者。此方把养阴增液与攻下结合起来。3)新加黄龙汤:此方是由陶华的《伤寒六书》中黄龙汤化裁而成。即增液汤、调胃承气汤，加人参、当归、海参、姜汁而成。用于阳明里实而气阴两虚(“应下失下，正虚不能运药”者)，把通里攻下与滋阴益气结合起来，吴氏称其为“邪正合治法”。

2.2 制主证与合并证两顾的四方 对里实证而又兼有多种合并证者，《条辨》把主证与兼证合并处理，制方有四。1)宣白承气汤:用于里实而肺气不降，痰涌喘促者，宣上通下，肺与大肠“脏腑合治”。2)导赤承气汤:用于里实而火腑不通，尿赤痛，烦渴者，泄小肠，通大肠，故称“二肠合治”。3)牛黄承气汤:用于里实而邪陷心包，神昏舌短者，泄阳明，救少阴，心肾兼顾，故称“两少阴合治”。4)承气合小陷胸汤:用于里实而三焦俱急痰涎壅甚者，清、下同用，急荡热邪，上清肺经痰热，中攻胃家实热，下救将竭之肾液，三焦合治。此方较宣白承气汤证更为急重。

2.3 为下后复聚立法制方 对下后热不退或退不尽，或复聚者，脉虚者，用增液汤，脉沉实有力者，另立护胃承气汤。滋阴之中，略作荡邪，属攻下轻剂。

2.4 下后邪退，则强调复胃阴，主以益胃汤 经上所述，《条辨》继承了《伤寒论》承气法和三承气汤祛除热结，保存津液的学术思想。除慎重而灵活地运用了三承气汤外，还作了重要的发展和创新。其一，对三承气汤的运用作了若干补充和调整。其二，把祛邪与扶正结合起来，正邪兼顾，特别是立增液一法，创增液汤，从祛邪以存阴发展为增液行舟，寓泻于补，把祛除热结与养阴增液巧妙结合起来，开辟了新的思路，是一大创新。其三，把主证与合并证结合起来处理，二者兼顾，相辅相成。对临床多系统的热病和感染性疾病合并里实者，具有重要临床指导意义。如当代治疗流行性出血热中，就广泛运用了上述多个承气汤，疗效显著。其四，对下后诸证立法制方。如下之不通、下后复聚、下后复阴、下后的饮食调理等作了全面详尽的记述。可以说，《条辨》对下证的理、法、方、药均作出了全面发挥、发展与创新。在《伤寒论》“三承气汤”的基础之上，除创制增液汤外，还创制了增液承气汤、新加黄龙汤、宣白承气汤、导赤承气汤、牛黄承气汤、护胃承气汤、承气合小陷胸汤等七个承气汤新方，形成了承气汤系列方。从《条辨》对《伤寒论》“三承气汤”的发展与创新，也证明了温病学是在继承《伤寒论》的基础上，对外感急性热病辨证论治作出了重大发展与创新。二者是继承和发展的关系，而不是对立和统属的关系。

3 《条辨》承气汤临床运用举例(笔者医案)

例1:增液承气汤治疗发热便结案。患者某，男，70岁，1991年10月19日入院。主诉:发热2周，排尿困难，加重1周。现病史:半月来因旅途劳顿出现低热，排尿不畅。1991年10月19日出现发热寒战，体温38.1℃，排尿困难入院。近年来，因排尿不畅、不尽，诊为前列腺肥大。入院后，静脉点滴先锋4号，每日6g。10月21日因尿闭，予以导尿。10月26日，自行排尿，但仍有低热，大便不行，予通便灵，只能解出一、二枚燥屎。现证:低热，口干欲饮水，腹胀，后背可见衣服压迹，阴囊水肿，下肢可凹性浮肿明显，尿量1800mL/24h。尿黄混，下肢屈伸不利，上床困难。舌质红绛而干，无苔，脉沉滑数有力。既往糖尿病史。诊断:1)前列腺增生继发感染;2)肝肾阴虚，湿热下注，热结肠腑。治则:急下存阴，增水行舟。处方予增液承气汤:玄参30g，生地黄 30g，麦冬 30g，生大黄 15g，芒硝30g(冲)，甘草3g，生姜3片。首煎服后20min，得便，余勿服。不便，作再服。

首煎于当日下午顿服，2h后排便，先坚后稀。当日排便4～5次。便下后，下肢活动障碍基本消失，诸证悉减。考虑发热已久，阴液大伤，舌红绛少苔，继予三甲复脉汤复阴，后热退便调，舌转正红苔薄白。

11月2日以来，大便又5日不解，予通便灵、麻仁滋脾丸后，下数枚结粪。舌质红苔薄白，脉沉。再予增液承气汤加生晒参，合新加黄龙汤之意。处方:玄参30g，生地黄30g，麦冬 10g，生大黄 8g，芒硝 15g(冲)，甘草3g，生姜3片，生晒参3g(单煎兑入)。服药3h后，大便2次，头干后稀，止后服。

例2:新加黄龙汤治疗老年便结案。患者某，女，80岁，1989年8月20日诊。主诉:大便闭结1周，腹满胀痛。现病史:平素大便正常，日一行，成形便。3日来大便未解，即予饮食调理，多食蔬菜、香蕉、蜂蜜等未效。2天前服用润肠丸、通便灵，外用开塞露等，仍不效。至今已1周不便，纳呆食减，腹满胀痛。现证:1天来，脘腹满胀痛，欲便不能，肛门胀痛，用力排便时可渗出少许稀粪水。自觉排便无力。用力排便时，肛周摸不到硬块，虚坐努责，痛苦难忍，汗出，身冷，喜热饮和温覆。舌质稍淡苔淡黄而干稍厚，脉沉实略弦沉取有力。既往有高血压史、类风湿病史。辨证:便结肠腑，气阴两虚，传导无力。治则:急下燥结，气阴两顾。处方予新加黄龙汤去当归、海参方:玄参15g，生地黄30g，麦冬 10g，生大黄10g(后下)，芒硝 20g(冲)，甘草3g，生晒参6g(单煎兑入)，生姜汁一大匙(兑入)，1剂，顿服。

中午11时服药，约下午2时先下燥屎，后下稀便及稀臭粪水、未消化食物，约2500g，诸症顿失。数小时后，再下稀水样便。极度疲乏无力，身酸楚，关节痛。考虑老年脾胃虚弱，予调理脾胃，兼顾关节痛。处方予六君子汤加味:党参15g，白术10g，茯苓15g，甘草3g，青皮、陈皮各 10g，法半夏 12g，枳实 10g，鸡内金 10g，生薏苡仁20g，淫羊藿10g，2剂。2天后，诸证悉减，食纳恢复，并排出正常大便。