微创腹腔置管灌洗引流治疗重症急性胰腺炎的疗效观察与护理

邓明燕 (长江大学临床医学院荆州市第一人民医院普外科,湖北荆州434000)

重症急性胰腺炎 (severe acute pancreatitis,SAP)起病急、病情重、并发症多,死亡率高达20%以上,其中多脏器功能衰竭为主要死因[1],SAP早期炎性介质在急性胰腺炎的发病机制中起到重要作用[2]。我们采用腹腔镜下腹腔灌洗 (LPLD),以微创的方法引流清除坏死组织及腹腔减压,取得了良好的疗效,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

2008年2月至2011年2月,我科收治SAP共21例,男11例,女10例,年龄26～72岁,平均48.5岁。所有病例均有上腹疼痛并向背部放射,伴恶心、呕吐、发热、腹膜刺激征及腹水,血清、尿淀粉酶升高。CT扫描提示D～E级胰腺炎。患者诊断均符合2004年中国急性胰腺炎诊治指南 (草案)的诊断标准[3]。

1.2 方法

1.2.1 一般治疗 加强重症监护,禁食水,胃肠减压、解痉、止痛,抑制胰酶分泌,抗感染,纠正水电解质平衡紊乱,改善微循环,完善各项相关检查,明确重要脏器功能损害情况,做好术前准备。

1.2.2 腹腔灌洗方法 在常规消毒、气管插管和全麻下,选择左侧或右侧髂前上棘与脐连线中外三分之一处为穿刺点,皮肤切口长约2～3cm置入腹腔镜,吸净小网膜囊及胰周渗液,并清除坏死组织。采用腹腔镜技术导入739FPTCD引流管 (猪尾巴形,改造为双套管,一根为冲洗管,一根为引流管),放置在胰周和小网膜囊的冲洗管和引流管各一根,盆底置普通引流管一根,将引流管固定于皮肤。灌洗液主要成分为生理盐水加庆大霉素及甲硝唑注射液[4],具体灌洗方法:灌洗液经双套管的冲洗管输入腹腔,15～20min进入1000～2000ml,夹管0.5h,变换患者体位,然后将灌洗液排出。根据腹水性状平均每天灌洗量约5000～8000ml。灌洗3～11d。拔管指征:腹部症状体征消失,血尿淀粉酶正常,引流出的灌洗液清亮且淀粉酶低于正常血清水平。

1.2.3 观察指标 腹腔灌洗前、灌洗后24、48、72h腹水淀粉酶;急性生理和慢性健康评估系统(APACHEⅡ)评分[5],轻症<8分,重症≥8分。

1.3 统计学分析

用SPSS 13.0统计学软件进行数据处理,检测结果以¯x±s表示,组间比较用方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本组21例手术成功,无中转开腹,其中17例患者经腹腔灌洗3～5d后痊愈;1例患者入院时并发呼吸窘迫综合征 (ARDS),经给予综合治疗及灌洗处理5d后,病情缓解;2例出现急性肾功能衰竭,在灌洗24h后尿量逐渐恢复正常;1例因多脏器衰竭死亡。治疗前后患者腹水淀粉酶和APACHEⅡ评分比较见表1。

表1 腹腔灌洗治疗前后淀粉酶含量和APACHEⅡ分值变化

3 护 理

3.1 心理干预

急性胰腺炎起病急,症状重,常导致多脏器功能衰竭,临床死亡率高,病人多出现焦虑、悲观及严重的恐惧心理,责任护士在制定护理计划时,除做好全麻及腹部手术护理外,侧重加强心理护理。耐心细致地作好疾病知识讲解,加强与患者及家属的沟通交流,让患者充分认识情绪因素会直接影响疾病的恢复,置管灌注治疗的配合是手术成功的关键。

3.2 管道护理

术后将各种引流管做好标记,妥善固定,避免扭曲、受压或折叠,术后第1天每2h自上而下挤捏引流管,如发生引流管堵塞,可用生理盐水缓慢冲管或用导丝通管,严格无菌操作,防止逆行感染。根据引流情况,调整引流管位置,指导患者采取半坐卧位,以利于腹腔引流,变换体位时避免牵拉及误拔引流管,加强巡视病房,防止引流管脱出,保持引流通畅。同时术后6h重点观察引流液性状、颜色及量,为及早发现腹腔感染或出血等并发症提供征象。本组有1例患者因血凝块堵塞导管,采用重新放置引流管后成功恢复引流,未出现并发症。

3.3 腹腔灌注观察

胰腺炎早期胰腺组织充血、水肿,胰周及腹膜腔积液量大。对有手术指征的病例宜尽早置管和灌洗引流,有利于病情及早得到控制。腹腔灌洗过程中要严格观察出入液量,保持灌洗量和引流量一致,同时严密观察病情变化,出现胸闷、心慌、呼吸困难等症状时,应放慢灌流速度或停止灌注。为防止渗出的纤维蛋白凝聚,阻塞引流管,灌洗液中可加入肝素。同时在灌洗液中加入敏感的抗生素,可以提高治疗效果。同时配合医师正确采集标本,监测腹水淀粉酶指标,及时进行APACHEⅡ评分,APACHEⅡ评分<8分,尿量>1500ml后拔出腹腔灌洗引流管。本组17例患者在腹腔灌洗治疗3～5d后拔管。

3.4 营养支持

重症急性胰腺炎患者因禁食时间长,机体处于高分解代谢状态,易发生营养代谢紊乱,如无有效的营养支持,会加重病情变化。术后采取全胃肠外营养支持疗法,严格无菌操作,配置营养液,如高渗葡萄糖、脂肪乳、白蛋白等,24h内输完,同时加强血、尿等生化指标的监测,开始3d内,每天测尿糖3次,每周监测血糖、电解质、肝肾功能1次,术后3～4周由全胃肠外营养支持渐转为口服,从无脂、无蛋白流质逐步过渡到低脂、低蛋白半流质。本组21例,经阶段性营养支持治疗后效果明显,无1例发生营养代谢紊乱。

[1]Norman J.The role ofcy tokine in the pathogenesis ofacute pancreati-tis[J].Am J Surg,2004,175(1):76.

[2]陈灏珠.实用内科学[M].11版.北京:人民卫生出版社,2001:123.

[3]中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南 (草案)[J].胰腺病学,2004,4(7):35.

[4]薛宝军,季节,杨玉伦.经腹腔镜腹腔灌洗引流治疗重症胰腺炎5例[J].中国微创外科杂志,2002,2(1):54-55.

[5]中华医学会消化病学分会.胰腺炎诊治指南 [J].胰腺病学,2004,24(3):190-192.