胺碘酮复律心房颤动53例临床疗效观察

贺常萍

心房颤动(房颤)是最常见的心律失常之一。中国房颤患者在年龄分布、病因及相关因素、类型、脑卒中危险因素等流行病学特点与国外报道相似［1-2］。房颤虽不即刻导致生命危险，但可造成程度不同的症状及血流动力学障碍，尤其伴有明显器质性心脏病时可能使心脏功能恶化，出现低血压、休克或心力衰竭加重。在有相关危险因素的患者中极易发生血栓栓塞。所以一旦出现房颤，无论对于医务人员还是患者自身，均希望能及早恢复窦性心律。房颤复律的方法很多，因为条件的限制，临床上应用最多的还是药物复律。作者就近几年来应用胺碘酮复律房颤的情况报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择的53例患者均为皖南医学院第二附属医院心内科2006年4月至2010年11月住院病人，均有心电图和(或)动态心电图证实为房颤患者。其中，男29例，女24例。年龄35～84岁，平均(68.06±9.48)岁。平均左房(LA)内径(41.38±4.79)mm，平均左室射血分数(EF)(55.81±8.51)%。阵发性房颤41例，持续性房颤12例。根据临床资料及临床症状分析诊断，合并高血压30例，冠心病17例，扩张型心肌病2例，酒精性心肌病1例，特发性房颤2例。

1.2 给药方法 对阵发性房颤患者发病均在48 h以内，给予紧急复律治疗，持续性房颤患者给予华法林前3周抗凝治疗，国际标准化(INR)达标2.0～3.0后予复律治疗。50例给予静脉注射胺碘酮(选用杭州民生赛诺飞制药公司生产的可达龙)150 mg后，1 mg/min维持6 h，减量为0.5 mg/min维持治疗，同时口服可达龙0.6 g/d起始，复律成功后停用静脉用药，3～7 d口服可达龙0.4 g/d，3～7 d后再减量为0.2 g/d维持，一般1月后减量为0.4 g/周维持或者1.0 g/周维持。3例口服0.6～1.2 g/d起始，减量方法同前，其中2例成功复律，1例服药1月仍未复律，停用药物。静脉用药不能复律者72 h内停药，按复律失败处理。观察窦性心律维持情况。用药后3～6月复查血常规、肝肾功能、甲状腺功能、心电图、动态心电图、胸片、眼底情况等，观察用药不良反应情况。

2 结果

53例房颤患者接受胺碘酮治疗，47例成功复律，复律成功率为88.68%，平均随访(2.58±1.18)年，5例复发房颤，维持窦性心律达89.36%。3例发生甲状腺指标异常，出现促甲状腺素低下，无临床甲状腺功能减退症状，1例出现视物模糊，停药后房颤再发，再次胺碘酮复律成功，后维持治疗。不良反应发生率为11.32%，但不影响继续用药。

3 讨论

房颤因发病率高，并发症多，近年来引起广大医务工作者的高度重视。房颤病因中既往以风湿性心脏病最常见。随着我国人民生活水平的提高，高血压、冠心病、糖尿病、心肌病等所导致的非瓣膜性房颤的比例逐步增加。有研究表明，高血压是房颤最常见的危险因素［3］，与本文观察的基本一致。目前针对房颤的治疗策略包括3个方面，恢复窦性心律并保持窦律、控制心室率、抗栓塞治疗。房颤使总死亡率增加1倍;加重心力衰竭(尤其女性);每年非瓣膜房颤缺血性卒中发生率为5%，5～7倍于无房颤者。

临床上目前普遍认为至少有以下2种情况者可以考虑复律治疗。一是患者有强烈愿望者，二是阵发性房颤、房扑患者，心功能正常，LA内径≤45 mm，至少给予1次复律机会。本文房颤接受复律的患者基本上均符合以上2个条件。

房颤复律的方法有药物复律，电复律，射频消融术，外科迷宫手术等。其中药物复律因为相对简单，患者易于接受，临床上应用最多。在众多的药物中，胺碘酮因为其独特的结构和电生理作用越来越被人们所接受。在2001～2002年欧美及我国有关学会制定的建议和指南指出，有明确的心脏病，尤其是急性心肌缺血或心力衰竭或高血压或左室肥厚＞14 mm，胺碘酮可以作为复律的首选药物。胺碘酮是碘化苯并呋喃衍生物，初起作为血管扩张剂用于治疗心绞痛，之后发现它有很强的抗心律失常作用。胺碘酮属Ⅲ类抗心律失常药物，同时又是心脏离子多通道阻滞剂，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药物的电生理作用。包括:(1)轻度阻断钠通道(Ⅰ类作用)，与静息态和失活态钠通道亲和力较大，与激活态钠通道亲和力小，使其从失活态恢复显著延长，通道开放概率减少，表现电压和使用依赖阻滞(在较小负向钳制电压、较快除极频率时阻滞阻滞作用加强)，但没有Ⅰ类抗心律失常药物的促心律失常作用。(2)阻断钾通道(Ⅲ类作用)。可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流(Ⅰks、Ⅰkr)，特别是开放状态的Ⅰks。此外，还可阻滞超快激活的延迟整流钾电流(Ⅰkur)和内向整流钾电流(Ⅰk1)。(3)阻滞L型钙通道(Ⅳ类作用)，抑制早期后除极和延迟后除极。(4)非竞争性阻断α和β受体，扩张冠状动脉，增加其血流量，减少心肌耗氧，扩张外周动脉，降低外周阻力。胺碘酮有类似β受体阻滞剂的抗心律失常作用(Ⅱ类作用)，但作用较弱，必要时可以与β受体阻滞剂合用。就整体电生理而言，胺碘酮延长动作电位时程，但基本不会诱发尖端扭转型室性心动过速。胺碘酮对电重构的肥厚心肌细胞急性电生理反应有利于其在抗心律失常中的应用［4］。胺碘酮药代动力学复杂。口服生物利用度平均为50%(变化范围22% ～86%)，血药浓度和剂量呈线性相关，具有高度脂溶性，广泛分布于肝、肺、脂肪、皮肤及其他组织，分布容积大(可达 60 L/kg)［5］。

多中心临床试验证明，在急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全时，当其他抗心律失常药属于禁忌时，推荐使用胺碘酮，故此成为重症情况合并房颤时的首选药物［6］。AFIST(Atrial Fibrillation Suppression Trial)结果胺碘酮降低房颤发生危险达41%(P=0.01)，降低有症状的房颤达77%(P=0.001)，降低房颤复发达55%(P=0.021)，显著降低脑卒中和室速事件的发生(P=0.04)。多项临床研究证实，胺碘酮可转复新近发生的房颤［1，6］，其转复作用优于安慰剂，房颤时间超过48 h者益处更明显［6］。国外多项临床试验及荟萃分析显示，胺碘酮在维持窦律方面优于其他抗心律失常药物。国内研究也显示，胺碘酮药物复律房颤成功率低于奎尼丁，而预防复发却远优于奎尼丁;低能电复律法辅助胺碘酮复律是房颤复律的良好选择，慢性房颤心功能良好可用胺碘酮复律并预防复发［7］。胺碘酮转复房颤有效率和索他洛尔相当，但维持窦律疗效优于索他洛尔，对心脏不良反应小于索他洛尔［8］。胺碘酮维持窦律的一年有效率为67.5%～71.8%［7-8］。LA 内径越小，胺碘酮维持窦性心律的疗效越好，一年维持窦律64%［9］。不良反应方面:肺毒性是最严重的不良反应。长期服药者甲状腺毒性10%，甲减比甲亢多2～4倍。

本文作者通过胺碘酮治疗房颤及随访分析，胺碘酮复律房颤成功率高，维持窦性心律疗效好，可能与选择的病例(LA内径≤45mm，心功能良好)及选择的药物(可达龙)有关。不良反应发生率与文献报道类似，但不影响患者继续用药。

综上所述，对于广大基层医院临床工作者，尽可能地为房颤患者提供药物复律治疗，改善患者生存质量将会带来很大的益处。

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