老年冠心病患者的血压管理

郝玉明 金鑫

高血压是冠心病发病最重要的危险因素，而年龄本身就是心血管疾病独立的危险因素，随着我国老龄化进程的不断加剧，老年人不断增加，老年高血压不断增加，老年冠心病不断增加，老年冠心病合并高血压亦不断增加，对于老年人的降压治疗有许多特殊之处，特别是老年高血压还有许多未知问题，而冠心病患者的降压治疗中又存在“J型曲线”现象，其降压目标是大家关注的热点话题。此外，有部分原来的老年高血压患者在患有冠心病后血压降至正常，而这部分患者又常常服用许多影响血压的心脏保护药物，此时的血压又该如何掌握?为此，本文对老年高血压的特点、血压与冠脉灌注的关系、血压与冠心病的关系、老年人降压治疗特别是老年冠心病患者降压治疗的循证医学证据、老年冠心病患者血压管理的特殊问题进行综述，以期对临床医生有所帮助。

1 老年人的血压特点

单纯性收缩期高血压的比例较高，脉压(PP)增大。(1)老年人由于主动脉硬化，僵硬度增加，弹性减低，其顺应性下降，心脏收缩时，主动脉对左心室射血的缓冲作用降低;心脏舒张时，血管壁弹性回缩能力降低，造成单纯收缩压升高，而舒张压不升高或降低，PP增大。(2)血压波动较大。老年患者的压力感受器敏感性降低，加上动脉壁的僵硬度增加，顺应性降低等因素，其血压随情绪、季节和体位的变化可出现较大的波动［1］。(3)易发生体位性低血压。体位性低血压是指站立2 min后，与仰卧时血压相比收缩压降低＞20 mmHg或舒张压降低＞10 mmHg。老年人压力感受器敏感性减退，脑血流降低，肾脏排钠过度增加，窦房结功能减退，肾素－血管紧张素－醛固酮系统对生理刺激的反应性降低，诱发体位性低血压［2］。(4)血压昼夜节律出现异常。老年人动态血压监测可出现非杓型(夜间血压较日间血压降低＜10%)，或超杓型(夜间血压较日间血压降低超过20%)改变，对可能已有病变的心脑肾等靶器官会产生不利的影响［3］。(5)容易发生严重并发症。心肌肥厚，心排血量降低，造成心、脑、肾等灌注不足，极易发生心力衰竭、肾功能衰竭、脑卒中。并发糖尿病患者，其高血糖、高胰岛素血症使血管内皮功能受损，导致血管功能障碍促进动脉硬化进展及大血管病变的发生。这些疾病的存在及频繁用药极大地影响高血压治疗效果［4］。

2 高血压与冠心病的关系

2.1 血压与冠心病 高血压是发生冠心病的重要因素，无论是收缩压还是舒张压增高，发生冠心病的危险性都随之增高。血压愈高，动脉粥样硬化程度愈严重，发生冠心病的可能性也明显增高［5］。收缩压增高以粥样硬化最为常见，引起管腔狭窄，影响血流传输，导致组织缺血或坏死。另外长期收缩压增高造成心脏压力负荷过重，儿茶酚胺与血管紧张素Ⅱ等生长因子都可刺激心肌细胞肥大和间质纤维化，引起左心室肥厚和扩张。当左心室肥厚时压迫冠状血管，也引起管腔狭窄［6］。老年人收缩压随年龄的增长而上升，而舒张压在60岁后则缓慢下降，从而引起PP增宽。PP反映了大动脉粥样硬化程度加剧、动脉弹性降低，是心血管病重要的独立危险因素。PP增加时，脉搏波的速度加快，对血管的剪切应力增加，致使内皮细胞受损，加之高血压状态下血管痉挛收缩引起内皮缺血缺氧，更加重了内皮功能的损害，导致其释放的维持血管张力的血管舒张因子和收缩因子的平衡被打破，产生了以内皮依赖性舒张反应减弱为特征的变化［7］。Mosley 等［8］发现PP是中老年人心血管意外(特别是冠心病)发生的独立危险因素。收缩压、PP均与冠心病的发生成正相关，而在中老年人中PP在预测冠心病危险性方面优于收缩压或舒张压。PP增加导致动脉血管的更大牵拉，使动脉壁张力增大，弹力纤维容易疲劳和断裂以及血管内皮细胞损伤，从而促进或加速动脉粥样硬化的发生、发展。

2.2 血压与冠脉灌注的关系 冠状动脉血管可以通过自动调节血流，来适应灌注压的变化，冠脉血流(F)、灌注压(P)及冠脉阻力(R)的关系是F∝P/R，当冠脉阻力不变时，F∝P。如果心室持续泵血，冠脉流速相对恒定的情况下，灌注压增加，血管收缩能力最大。相反，灌注压降低刺激冠脉扩张，冠脉达到最大程度的舒张。但是如果超出冠脉自身调节的范围，灌注压降低将会导致冠脉流量减少，冠脉灌注不足，缺血事件发生。由于冠状动脉储备主要依赖于舒张期血液充盈，这里的灌注压指平均舒张压。

心肌对舒张期低灌注压非常敏感，任何严重的闭塞性冠状动脉粥样硬化性疾病的存在都将会改变冠脉自身调节能力，从而导致病人对舒张压降低的耐受能力下降，尤其是当心肌肥厚造成心肌耗氧量增加时。长期高血压，冠状动脉血管伸张，刺激血管内层下平滑肌细胞增生，使动脉壁弹力蛋白、胶原蛋白及黏多糖增多，血管内膜层和内皮细胞损伤，胆固醇和低密度脂蛋白侵人动脉壁，并导致纤维增生，动脉血管壁弹性降低，僵硬度明显增加，逐渐使冠状动脉发生粥样硬化，造成冠状动脉狭窄。高血压因压力负荷过重而发生左心室肥厚，引起心肌间质纤维化及冠状动脉微血管结构和功能的改变，壁应力增加，血液流变学改变(如血液黏度增加)，使高血压患者发生心力衰竭、心肌梗死、猝死等多种并发症［9］。老年高血压左室肥厚程度与冠脉狭窄的程度和范围有较密切的关系，即高血压伴左心室肥厚(LVH)的老年冠心病患者可能会出现较严重的冠脉狭窄，且受累的血管数也会增多。在冠脉闭塞的患者中，狭窄病变远端的灌注降低更加显著，因此更进一步增加左室收缩压及左室肥大，进一步增加心肌耗氧。

3 循证医学研究证据

那么，降压治疗是否血压降得越低越好?临床医生如何掌控不同患者的降压力度?为了降压达标，如何选择联合降压治疗方案?目前，众多研究发现收缩压 ＜120 mmHg或 125 mmHg，舒张压 ＜75 mmHg将使冠状动脉事件的发生率明显增加，尤其对于合并冠状动脉疾病的患者;研究了舒张压的降低与心脏事件的“J型曲线”关系。“J型曲线”指在高血压治疗过程中，随着血压逐步下降，患者获益不断增加，当血压降至某一水平(即 J点)时，达到最大获益，继续降压将导致不良事件发生率增加。

缬沙坦抗高血压长期应用评价(VALUE)研究发现，接受苯磺酸氨氯地平或缬沙坦治疗的高危高血压患者中，治疗6月时血压达标者的心血管终点事件发生风险显著低于血压不达标者。同时进行的分析发现，即使采取比较积极的血压控制策略，那么治疗1月后，收缩压下降≥10 mmHg组的心血管终点事件发生风险较＜10 mmHg组显著降低，但对血压降得越快越好持否定意见［10］。

国际维拉帕米缓释片－群多普利(INVEST)研究是一项国际性、前瞻性、随机的临床研究，旨在比较钙拮抗剂与非钙拮抗剂对冠心病患者血压的控制作用，该研究对22 576例伴冠心病的高血压患者进行分析显示，舒张压降低至70～80 mmHg时冠心病和心肌梗死发生率最低，舒张压60～70 mmHg时主要终点(全因死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中的复合终点)发生率增高了近1倍，舒张压≤60 mmHg时则上述主要终点发生率增高了2倍，收缩压≤115 mmHg时使得高危糖尿病组患者的全因死亡率亦明显增加［11］。

替米沙坦单用或与雷米普利联用全球终点(NAVIGATOR)研究为一项2×2析因研究，研究显示按基线血压分层四组时，降压治疗带来预防心肌梗死获益仅见于血压最高的分层亚组，当血压水平＞134/77 mmHg，才显示降压“越低越好”，高危患者中，收缩压＜130 mmHg的益处主要源于脑卒中减少，心肌梗死以及心血管死亡并未改善甚或增加［12］。

治疗新目标(TNT)研究入选了10 001例35～75岁冠心病患者，对不同血压水平与主要终点事件(心源性死亡、非致死性心肌梗死、心脏骤停复苏以及卒中)发生率之间的关系进行分析发现，与血压＞130/70 mmHg的患者相比，收缩压≤110 mmHg患者的终点事件发生率增加3倍，舒张压≤60 mmHg者终点事件发生率增加3.3倍，血压为140.6/79.8 mmHg时心血管危险水平最低［13］。

控制糖尿病患者心血管危险(ACCORD)研究共入选4733例2型糖尿病患者，随机纳入强化降压治疗组(2362例，收缩压目标值＜120 mmHg)与标准降压治疗组(2371例，收缩压目标值 ＜140 mmHg)，平均随访4.7年。主要终点为由非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心血管死亡所组成的复合终点。2组在主要终点，总死亡、心血管死亡，非致死性心肌梗死均无明显差异，但强化治疗组与标准治疗组相比，非致死性卒中及所有卒中事件有所降低(P值分别为0.03、0.01)。ACCORD 研究说明降压治疗对患者有益，但血压应当降到适当水平，降到130/80 mmHg左右较好［14］。

硝苯地平治疗稳定型心绞痛临床(ACTION)试验是第一个评估长效钙离子拮抗剂治疗稳定型心绞痛临床结果的大规模安慰剂对照研究。证实了硝苯地平控释片长期临床应用的安全性及有效性。研究显示，硝苯地平控释片显著降低稳定型心绞痛患者的心血管事件，还能显著减轻冠状动脉病变的进展。特别是对微血管性痉挛和冠状动脉供血不足而引起侧支循环血流减少的心肌缺血非常有利。硝苯地平控释片显著减少血压升高亚组的一级终点事件达13%。但是硝苯地平控释片在使血压降低6/3 mmHg的同时，对主要疗效终点没有影响，很可能与“J型曲线”有关［15］。

高龄老年高血压(HYVET)研究选取3845例≥80岁患者，随机分为活性药物治疗组(缓释吲达帕胺1.5 mg或加用培哚普利2～4 mg)与安慰剂组，随访2年发现，活性药物治疗组使≥80岁的高血压患者血压降至＜150/80 mmHg，总死亡率降低21%，脑卒中者减少30%，致死性脑卒中减少 39%［16］，HYVET研究第一次证实了对≥80岁高血压患者进行降压治疗，不但明显减少脑卒中，而且显著降低总死亡率。该研究为≥80岁高血压患者的治疗干预提供了重要临床试验证据，具有里程碑意义。HYVET试验结果还显示:治疗组平均血压下降到153/82 mmHg时，舒张压和痴呆之间出现了“反J型曲线”现象，说明舒张压＜85 mmHg的患者痴呆发生率升高，尽管此结果尚有争议，但对≥80岁老年患者，不能将血压降的过低。

但是，高血压最佳治疗(HOT)研究发现在目标血压最低组并无心血管事件增加，研究中血压从(115～110)/(75～70)mmHg开始心血管事件随之增加，没有见到所谓“J型曲线”;更高危患者更低的血压水平获益更多［17］。老年收缩期高血压的降压观察(SHEP)研究入选了4736例≥60岁单纯收缩期高血压患者，随访4.5年，发现对照组5年平均收缩压为155 mmHg，舒张压为71 mmHg;治疗组为144 mmHg和68 mmHg。治疗组5年卒中的发生率为5.2%;对照组为8.2%(r＝0.64;95%CI:0.50～0.82，P ＝0.0003)。本研究证实了降低血压在老年收缩期高血压患者中对卒中的预防作用，同时也发现对于收缩期高血压降低收缩压及舒张压可以减少心血管事件的发生，为在年龄＞60岁老年人的心血管事件的预防提供了资料［18］。

氨氯地平与依那普利阻止血栓形成事件比较(CAMELOT)试验观察苯磺酸氨氯地平与安慰剂相比在心血管事件发生方面的结果，并对其中274名患者行血管内超声(IVUS)检测动脉粥样硬化斑块的变化，试验为期24月。发现苯磺酸氨氯地平和依那普利均较安慰剂显著降低血压，两种药物的降压效果相当。苯磺酸氨氯地平对冠心病患者可降低心血管事件31%(P＝0.003)，减少冠脉血管再通术27%(P＝0.002)，降低心绞痛住院危险42%;依那普利组减少主要心血管事件15%，但2组比较无统计学差异(P ＝0.16)［19］。以上试验都未能表明上述“J型曲线”存在的证据。

4 血压正常老年冠心病患者的血压管理

在临床实践中有许多老年冠心病患者的血压已经正常，甚至较低，而许多情况有需要应用像血管紧张素转换酶抑制剂或β受体阻滞剂等心脏保护药物，以达到降低心脏猝死和保护心脏功能等目的，此时，必须权衡其利弊得失，我们的做法是首先保证患者存在外周灌注正常，然后选择小剂量的药物，缓慢逐渐加量、逐渐增加药物，密切关注全身灌注和冠脉灌注表现，包括四肢温度、尿量改变、病人感觉、有无心绞痛发作、有无心电图改变等，部分患者甚至在血流动力学药物后由于心脏功能和冠脉供血改善血压反而上升，进一步保证良好的冠脉灌注，因此，老年冠心病患者的血压管理十分重要。

5 小结

综上所述，高血压治疗的根本目的是减少心血管事件的总体风险，血压控制是达到此目的的重要手段。基于循证医学的证据，追求最大的临床获益，高血压及其相关研究的结果进一步提示，在临床实践中，我们应该更关注降压药物的降压质量和联合治疗的药物选择。降压治疗，不应再强调“越低越好”，应“早期治疗、适度降压、个体化处理”，依据循证医学证据平稳合理地降压，才能更好地保护靶器官，更多减少心脑血管事件发生。对于正常血压的老年冠心病患者的血压管理是一个需要进一步探讨的内容。

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