单侧入路经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松椎体压缩性骨折

张 虎,贾堂宏,张凯宁,任延军

(1山东大学医学院,济南 250012;2山东省千佛山医院;3济南市中心医院)

近年来,老年骨质疏松性脊柱骨折的发病率明显增加。此类脊柱骨折的发病机制不同于外伤所致的脊柱骨折,非手术治疗效果差,患者卧床时间长,并发症较多。椎体后凸成形术(PKP)是一种用于治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折(OVCF)的微创技术。2008年 2月 ～2010年 3月,我们采用单侧入路PKP治疗OVCF 56例,疗效良好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组 56例中,男 21例,女 35例;年龄 65～92岁,平均 67.7岁。临床表现为腰背部疼痛,无疼痛平面以下肢体感觉、运动障碍;32例有外伤史,24例无明显诱因;术前经 X线片及骨密度检查证实均为OVCF,共87个椎体发生骨折。其中胸椎 49个,腰椎 38个;单椎骨折 30例,2个椎体骨折 21例,3个椎体骨折 5例。术前均无脊髓和神经根受损症状。

1.2 手术及观察方法 本组均采用局部麻醉,患者均取俯卧位,使腹部悬空;在C臂X线机下,对骨折椎体的椎弓根进行定位;用尖刀作长约0.5 cm的皮肤切口,胸椎椎体经椎弓根外路径穿刺,腰椎椎体经椎弓根路径穿刺。将穿刺针刺进入椎体,且超出椎体后缘约2mm后,将穿刺针的内芯抽出,并置入导针,拔出穿刺针套管;沿导针置入工作套管与扩张导管,工作套管前端须超过椎体后缘皮质 2～3 mm。然后,将扩张导管和导针拔出,并经工作通道将骨钻刺入椎体,其尖端应距椎体前壁2～3 mm。将骨钻拔除,在针道内用骨水泥注射枪前后捣动,扩张针道并去除通道内的骨块。将骨水泥注射枪拔出,置入球囊并注入造影剂使其扩张。C臂X线机下,经工作通道向椎体内注入骨水泥。当椎体复位基本满意,或球囊达到预定的扩张压力和体积时,即终止扩张,并去除球囊。转动工作套管,待骨水泥硬化后取出套管;伤口覆盖无菌敷料,并加压包扎。术后患者平卧约10 min,如生命体征平稳,双下肢运动、感觉无异常,则送返病室。术后常规静滴抗生素,预防感染;嘱患者卧床 6～12 h,1 d后可佩戴腰围下地活动,3～5 d即可出院。出院前均行脊柱 X线正侧位片与CT扫描,检查有无骨水泥外溢,并与术前X线片比较,观察椎体高度,同时测量Cobb角。术后随访 2个月,观察患者腰背部疼痛变化。

1.3 统计学方法 采用SPSS11.0软件。数据比较用配对t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组术后腰背疼痛均明显缓解或消失,单个椎体手术时间为30～62 min,平均31.5 min;注射骨水泥量为3.5～5.0m l,平均4.6ml。本组术前椎体高度(16±6)mm、Cobb角20.1°±4.6°,术后分别为(25.8±3)mm、9.1°±3.7°,术前、术后比较,P均 ＜0.05。术中无严重并发症;术后 2例发生骨水泥外漏,但均未出现神经症状。

3 讨论

PKP是在经皮椎体成形术(PVP)的基础上发展而来的新的脊柱微创技术[1]。PVP由于没有用球囊扩张椎体,仅仅通过高压注入低黏度的骨水泥,术后骨水泥渗漏发生率较高,一般在 19%～65%[2]。PKP于骨水泥注入前先扩张球囊,从而使塌陷的骨折椎体复位,脊柱序列得以恢复;而且,球囊扩张后可在椎体内形成一个空腔,该腔四周有较完整的骨壁,可于低压下注入黏滞度较高的骨水泥,从而减少了渗漏的发生几率。骨水泥渗漏一般不引起明显的临床症状,但偶可导致神经根或脊髓损伤,造成严重后果[3]。Lieberman等[4]采用PKP治疗OVCF 30例70个椎体,术中 6个椎体发生灌注剂渗漏,均未引起临床症状。

因胸椎椎弓根较小,故多行椎弓根外穿刺,即后外侧入路;腰椎穿刺应靠近椎弓根前外侧进针,以便获得较大的进针外展角,这样既安全,又可经一侧到达椎体中线[5]。进针时,我们多用手轻微转动,这样能始终感到穿刺针于骨内行进,可防止损伤椎内外的重要结构;并可根据骨折类型,对弓根内的进针点和方向进行适时调整,可在椎体内安全地建立工作通道。与双侧穿刺相比,单侧PKP可减少手术步骤,从而降低了手术风险。体内外研究显示,单侧和双侧穿刺注射骨水泥,椎体生物力学性能无明显差异[6]。

OVCF致痛机制较复杂,目前尚无定论[7]。本组经单侧入路PKP治疗后疼痛均完全缓解,其机制可能与下列因素有关:①椎体内注入骨水泥后,增强了椎体的稳定性,减轻了骨折应力以及骨折区对椎体神经的刺激。②骨水泥的化学作用及其聚合时产生的热效应,均可杀死末梢神经细胞,减轻疼痛。据报道,PKP并发症的发生率为 1%～3%[8],与适应证的选择及操作技术有关。本组患者采用国产含钡骨水泥,调制比例根据Ⅰ～Ⅱ度骨折选择粉、液比,Ⅰ度为1～1.2 g/ml,Ⅱ度为0.8～1 g/ml;再根据X线片及CT检查判断骨质疏松程度,控制注射形态在拔丝晚期至面团早期,此形态维持约1.5 min,为最佳注射时机。本研究中仅 2例发生骨水泥渗漏,其他少见并发症均未发生。

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