食管半切牵引法在食管胃吻合术中的应用观察

朱建坤,张为迪,李道堂

(山东省肿瘤防治研究院,济南 250117)

目前,食管癌的治疗方法提倡以手术为主的综合治疗。因此,探索如何能降低食管胃吻合口相关并发症,提高临床治愈率和术后生存质量至关重要。

＊通讯作者2004年 1月 ～2009年 12月,我们在 262例胸中段食管癌治疗中,采用食管半切牵引法行食管胃吻合术,经短期随访,疗效良好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 胸中段食管癌 912例,男608例,女304例;年龄42～75岁,平均55.3岁;TNM分期:Ⅰ期 11例,Ⅱ期 45例,Ⅲ期 850例,Ⅳ期 6例。将患者随机分为观察组 262例和对照组 650例。

1.2 手术方法 两组均采用全胸段食管切除、经食管床全胃移植、颈部食管胃端侧吻合术。患者均行气管插管全身麻醉,取右侧卧位,均常规游离食管和胃;将胸段食管与胃底部经食管床从颈部牵出,将食管提起沿皮肤水平环行切开肌层至黏膜下层,待肌层自然回缩后再向远侧推剥肌层,使回缩后的黏膜比肌层断端长约0.5 cm,于此处切断食管黏膜层。观察组采用半切法,即切断黏膜后壁,前壁保留用作牵引。行食管胃后壁单层吻合后,切断食管前壁黏膜,完成食管胃前壁单层吻合。最后,在吻合口两侧(即吻合口后前壁交界处)分别加强间断缝合 1针。对照组采用完全切断食管黏膜,食管近端夹持肠钳并以组织钳钳夹牵引,如上述方法行食管胃单层吻合。

1.3 统计学方法 采用SPSS11.0统计软件。计数资料以百分率表示,组间比较采用 χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组无手术死亡,对照组死亡 1例(吻合口瘘致纵隔瘘引起)。观察组吻合口瘘发生率为0.76%(2/ 262),吻合口狭窄发生率为1.53%(4/262),食管残端阳性率为0.38%(1/262),反流性食管炎发生率为4.2%(11∕262),对照组吻合口瘘发生率为1.08% (7/650),吻合口狭窄发生率为1.54%(10/650),食管残端阳性率为0.62%(4/650),反流性食管炎发生率为3.85%(25/650)。两组比较,吻合口瘘和食管残端阳性发生率有显著性差异(P均＜0.05)。

3 讨论

由于食管癌存在多点起源,癌灶散在、孤立、多发、互不连续的特点,易出现黏膜下跳跃性转移[1～5],胸段食管癌手术行食管次全切除颈部吻合已成常规术式。

目前,有研究认为食管癌切除范围应大于距肿瘤缘 5 cm,上切缘应尽量达到距肿瘤约 10 cm[6～8]。有作者认为[9～11],吻合口癌复发主要与切除长度呈负相关。因此,越来越多的学者主张扩大食管癌切除范围[12～15]。同时,在食管胃颈部吻合中,由于胃游离过多,上提过高,以及存在张力及重力作用,易造成吻合口血供障碍,引发颈部吻合口瘘及其他并发症。

基于以上两点,我们在实践中探索出食管半切牵引法,应用于颈部食管胃吻合术。其有以下优点:①切除食管更彻底。由于使用食管自身牵引,不必在食管近断端夹持肠钳,使吻合高度进一步上升;采用食管半切吻合法,吻合高度一般在锁骨上 1.5 cm,而对照组一般在 0.5 cm。②吻合口更易愈合。使用食管半切牵引,减少了器械对食管组织的损伤;传统上使用的组织钳夹持食管切缘或使用牵引线牵引,易造成组织损伤,影响血供,妨碍吻合口愈合。③由于吻合位置较高,吻合口不易坠入胸腔,发生严重胸内瘘、纵隔瘘及混合型瘘的可能性大大降低。④该方法使得吻合层次清晰,术野暴露好,操作简便,易于掌握,手术用时短。

理论上,本法由于吻合位置较高,反流性食管炎的发生率可能会增高,而本研究显示观察组与对照组无显著性差异,值得进一步研究。

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