全脑照射联合三维适形放疗治疗乳腺癌脑转移瘤疗效观察

夏学巍,李普阳,李 勇,杜贻庆,王文波,张 伟

(1桂林医学院附属医院,广西桂林 541001;2桂林医学院)

乳腺癌发生脑转移是导致患者病死率升高的主要因素。近年随着医疗技术的进步,乳腺癌患者生存期延长;随着影像诊断技术水平的提高,乳腺癌脑转移瘤的检出率上升[1]。2000年 1月 ～2009年 4月,我们采用全脑照射(WBRT)联合三维适形治疗(3D CRT)治疗乳腺癌脑转移瘤患者,效果较好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 乳腺癌脑转移瘤37例,均为女性;年龄38～80岁,平均54.4岁;其中脑内病灶多发20例,单发 17例;幕上转移 25例,幕下转移 9例,脑膜转移3例;转移灶直径0.4～4.0 cm。临床表现为头痛8例,肢体运动障碍16例,恶心、呕吐4例;14例有不同程度的颅内高压征和(或)神经系统定位体征,11例无明显脑转移临床症状者,CT或MRI均显示不同程度的脑水肿。乳腺癌病理结果为浸润性导管癌15例,浸润性小叶癌 13例,其他9例;ER阴性19例、阳性11例,PR阴性16例、阳性14例,Her-2阴性9例、阳性 21例,7例 ER、PR、Her-2不详。治疗前生活质量评分(KPS)50～100分,平均 71分;影像学检查未发现有颅外转移灶。将患者随机分为联合组 21例和对照组 16例。

1.2 放射治疗方法 联合组先采用SIMENSPRIMUS直线加速器6 MV X线行WBRT治疗,常规左右两侧对穿野照射,SSD为100 am,中平面DT为30 Gy,转移灶总剂量为50～68 Gy,平均58 Gy;随后针对脑部可见病灶行3D CRT。直径＜3 cm的病灶,根据所在部位给予一次性照射,剂量为9 Gy;直径≥3 cm的病灶,分 4次照射,单次剂量为3～6 Gy,连续4 d。对照组仅针对脑部可见病灶行3D CRT,生物有效剂量均与前组一致。两组放疗后给予20%甘露醇、地塞米松脱水及对症治疗。治疗后每2～3个月行MRI或CT增强扫描检查,统计治疗1 a后的疗效。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件。组间局控率、生存率比较用 χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

联合组完全缓解(病变完全消失1个月以上)7例,部分缓解(双径测量肿瘤缩小 50%以上)8例,无变化(肿瘤缩小＜50%或增大＜25%)3例,进展(1个或多个病灶增大＞25%)2例,局控(完全缓解+部分缓解)率为75%,1 a生存率为41%。对照组分别为 7、3、5、2例及 59%、43%。两组局控率比较P＜0.05,1 a生存率比较P＞0.05。

3 讨论

文献报道[2,3],10%～16%的乳腺癌患者可发生脑转移,而尸检进一步证实,Her-2阳性乳腺癌患者发生脑转移发生率高达 30%[3]。乳腺癌一旦发生中枢神经系统转移,已属疾病晚期,将严重影响患者的生活质量,预后差,病死率高[2,4]。脑转移是乳腺癌患者生存率下降的主要影响因素[5,6]。国外资料显示,有 78%为多发脑转移,14%为孤立转移, 8%为脑膜转移[4]。本组资料显示,发生转移者中ER、PR阴性较多,尤其三阴性者最易发生转移,预后差,与文献报道相似;多发转移和单发转移相差不明显,与文献报道不同,可能与病例数少以及收集的局限性有关。

与其他原发脑肿瘤一样,由于血脑屏障的存在,使用药物难以达到治疗目的;同时脑部转移瘤症状发展快,往往直接威胁生命。故此类患者在治疗原发病灶前,常首先考虑针对脑转移瘤的治疗。

目前,对乳腺癌合并脑内转移瘤的各种治疗方法均为姑息性治疗,其目的是为了控制局部肿瘤进一步发展,改善生存质量,以期延长患者生命。经临床研究证实,无论手术或常规放化疗效果都不十分满意。手术只能暂时解决占位效应,对生存率的改善无明显作用;WBRT能有效缓解患者症状、延长患者平均生存期 3～6个月,但并发症多[7],且约 1/3以上病变局部未能有效控制,疗效与手术相当。3D CRT技术定位准确、可大剂量集中照射病灶区,而肿瘤周围正常组织可得到较好的保护,使得局限性脑转移瘤患者的局控率进一步提高,进而可能改善生存率[8]。有文献等明确报道,照射总剂量与脑转移放射治疗局控率呈正相关。

乳腺癌脑转移瘤通常是球形占位居多,体积较小,尤其是直径＜3 cm,是放射外科治疗的良好靶点。3D CRT通过准确定位,大剂量照射病灶,可快速控制肿瘤生长,改善患者中枢神经症状。另有研究表明[9],单独行 3D CRT会增加脑转移患者的颅内复发风险。而3D CRT联合WBRT可提高局部控制率,降低局部复发风险,但在提高生存率方面无显著差异。其原因可能与以下因素有关:①脑内多发转移一定程度上提示全身发生转移的几率更大,原发病灶控制与否也是影响预后的一个重要因素。②行WBRT者,除影像学可见的病灶,考虑到可能存在一些微小病灶,或者在治疗期间可出现其他部位的转移,这些混杂因素可能会对结果产生影响。Fokstuen等[10]认为,有无颅外转移是脑转移瘤患者重要的预后因素。若颅外病变控制良好,WBRT加3D CRT即可通过脑转移瘤局控率的提高而有望改善生存率。③乳腺癌脑转移由于存在激素受体表达的不同,其预后也不同,这就给组间比较带来干扰。④局控率的提高,仅能降低死于脑部病变复发的比例,全身其他部位的转移也会降低生存期。所以在针对治疗脑部转移灶的同时,还应该考虑全身治疗,最终达到提高延长生存期的目的。此外还应注意,对于小脑部位等后颅窝转移灶,即使病灶很小也易引起脑水肿,单发的体积较大的脑转移瘤(直径 ＞3.5 cm)伴有明显占位征或出血,一般情况较好的患者,建议行手术治疗。

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