外科手术与血管栓塞治疗伴动眼神经麻痹性后交通动脉瘤疗效对比观察

武成刚,王 宏

(天津医科大学研究生院,天津 300070)

动眼神经麻痹(ONP)多由颅内动脉瘤膨大并压迫第Ⅲ对颅神经,导致非瞳孔疾病的痛性动眼神经麻痹。手术夹闭或血管栓塞动脉瘤是主要治疗方法,但对于治疗方式的选择仍存一定争议。2005年3月 ～2009年 3月,我们共收治了后交通动脉瘤(PComA)84例,其中伴ONP者38例,手术治疗24例,血管栓塞 14例,现对其治疗效果对比观察如下。

1 临床资料

PComA伴ONP者38例,男23例,女15例;年龄 32～72岁,平均52岁;其中 31例突发蛛网膜下腔出血(SAH)入院,4例因单侧ONP入院,3例偶然发现;完全性ONP 16例,不完全性ONP 22例。动脉瘤Hunt-hess分级0级7例,Ⅰ～Ⅱ级25例,Ⅲ～Ⅳ级6例;动脉瘤直径1～5mm 9例,6～10mm 24例,＞10mm 5例。入院后均行头CTA或DSA检查证实为PComA,均给予外科治疗。手术治疗者均经翼点入路夹闭动脉瘤,介入治疗者经全麻下栓塞动脉瘤,术后复查CTA及DSA证实动脉瘤完整夹闭介入成功栓塞。完全性 ONP者行手术治疗 10例、血管栓塞治疗6例,不完全性ONP者行手术治疗14例、血管栓塞治疗 8例。手术治疗时机:手术治疗于发病后1～3 d 15例、4～14 d 6例、＞14 d 3例,血管栓塞治疗于发病后 1～3 d 8例、4～14 d 4例、＞14 d 2例。术后随访 6～12个月,结果 16例完全性ONP者中,9例(56.25%)完全恢复(无复视及眼睑下垂,眼球各方向运动正常,瞳孔改变完全或部分改善),其中手术夹闭者 8例,血管栓塞者 1例,两者比较,P＜0.05;部分恢复(症状改善,但尚未达到完全恢复程度)6例,其中手术夹闭者 2例,血管栓塞 5例,两者比较,P＜0.05。22例不完全性ONP者中, 18例完全恢复,其中手术夹闭者 12例,血管栓塞者6例,两者比较,P＞0.05;部分恢复 4例,其中手术夹闭2例,血管栓塞2例,两者比较,P＞0.05。本组完全恢复 27例,其中男 15例,女12例,两者比较,P＞0.05;＜50岁13例,≥50岁14例,两者比较,P＞0.05;1～3 d 16例、4～14 d 8例、＞14 d 3例,三者比较,P均＞0.05。

2 讨论

有文献报道[1],PComA致ONP发生率为30%～56%。本组84例PComA中38例伴ONP,约占41.67%,与文献报道基本一致。动眼神经走行与后交通动脉关系紧密,故PComA引起动ONP可因囊性动脉瘤体扩张或搏动,直接压迫或牵拉神经,或因动脉瘤出血、蛛网膜粘连等引起神经的推挤和水肿。

血管栓塞治疗动脉瘤,可防止动脉瘤再次出血,减弱动脉瘤搏动,改善动眼神经功能。Sluzewski报道[2],21例 ONP经血管栓塞治疗后,完全恢复 8例,1部分恢复3例,总恢复率达91%,认为术前不全ONP者更易达到术后完全恢复,但介入治疗无法消除动脉瘤体的占位效应。对于年龄偏高、身体条件差及手术夹闭困难者,血管栓塞仍为首选治疗方法。

及时手术夹闭动脉瘤颈,可消除动脉瘤搏动力向动眼神经传导,而且动脉瘤夹闭后的充分减压(穿刺、切除、电凝瘤颈等)均有助于动眼神经功能恢复[3],但需要努力避免术中医源性损伤。本组手术夹闭者中,对较大动脉瘤者于动脉瘤夹闭后,使用5m l空针配长针头穿刺动脉瘤体确认是否完整夹闭动脉瘤,同时可减小动脉瘤体积,减轻动脉瘤搏动对动眼神经的压迫。Yasargil等[4]指出,动脉瘤体与动眼神经之间的粘连在夹闭前、后都不要试图解剖开,否则术后都会造成动眼神经永久性的功能障碍。因此,我们建议夹闭瘤颈后,电凝瘤体使之皱缩并剪开动脉瘤,使粘连在瘤壁上的神经与部分瘤壁一起分离,以便对动眼神经充分减压和消除动脉搏动传导。Kensuke[5]报道1例动脉瘤夹闭后发现血管(后交通,小脑上动脉)压迫动眼神经,术中神经减压成功治疗单侧动眼神经麻痹。故术中清除动眼神经周围血肿及血管的压迫,可能有助于术后神经功能的恢复。但对是否术中减压多有争议,有人则认为,夹闭动脉瘤后瘤体会明显萎缩或形成血栓,无需再进一步减压,减压与否对于术后患者功能恢复无明显改善[6,7]。

无论采用何种治疗,动眼神经麻痹后 1～3 d内早期治疗者恢复情况优于较晚手术者。有学者曾报道,神经麻痹后 3～5 d内手术者神经恢复可高达80%～90%[8,9]。这是因为神经受压后病理变化是伴有传导阻滞的神经功能缺失,轴索溶解,早期病变程度较轻且可逆,故动眼神经麻痹至手术的时间间隔对术后神经恢复影响较大[1,10]。本研究中,患者动眼神经的恢复均在 6～12个月内,1 a后恢复效果不明显。本研究显示,完全性ONP手术夹闭患者术后神经恢复优于血管栓塞治疗者,不完全性ONP患者手术同血管栓塞治疗术后恢复效果差异不大;不完全性ONP患者术后完全恢复率明显高于完全性ONP患者,可见术前神经麻痹程度对术后患者恢复影响较大。本研究发现无论手术或血管栓塞治疗,年龄、性别、动脉瘤大小等因素对患者术后神经功能的恢复无明显影响。因此,我们认为,ONP术后恢复的程度取决于其术前麻痹的程度及治疗方式选择,术前完全性 ONP者,首选手术夹闭治疗。

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