兔颈动脉旁路移植术后移植静脉血栓形成情况观察

厉 泉,曲 虹,张凯伦,王 东,李 军,李 敏,张 辉,路 平

(1山东省千佛山医院,济南 250014;2华中科技大学同济医学院附属协和医院)

冠状动脉旁路移植术(CABG)后移植静脉近期再狭窄的主要原因是血栓形成。虽然CABG后应用抗凝治疗,但仍有许多患者发生血栓,造成心绞痛复发。因此,只有充分了解移植静脉血栓的多发部位,才能有的放矢,更好的抑制血栓形成。2008年 2月～2009年 1月,我们观察了兔颈动脉旁路移植术后移植静脉血栓形成情况。现报告如下。

1 材料与方法

1.1 材料 30只日本大耳白兔,体质量为(1.90± 0.06)kg,雌雄不限。外科手术显微镜,SIEMENS Acuson Seqnoia 512超声。

1.2 方法

1.2.1 动脉旁路移植模型的建立 将 30只用 3%戊巴比妥钠静脉麻醉(40mg/kg),颈部正中切口。取左侧颈外静脉3 cm,远近端倒转移植至同侧颈总动脉上(端侧吻合),两吻合口间结扎颈总动脉构成动脉旁路,建立动脉旁路移植模型模拟CABG[1]。术后均不用抗凝药物。手术均由同一熟练手术者完成。

1.2.2 移植静脉血栓形成观察方法 术后当天对移植静脉行血管彩色多普勒检查,彩色血流信号连续无中断视为血管通畅;术后第 3天,兔移植静脉纵向剖开,在 16倍显微镜下观察移植静脉中有无血栓形成,并记录血栓形成率和血栓形成部位(将移植静脉分为三段,靠近两个吻合口端的区域分别为远、近吻合口段,另外剩余的部分为中间段)。

2 结果

术后当天,彩色多普勒检查结果显示,30条移植静脉彩色血流连续,全部通畅。术后 3 d,30条移植静脉中有血栓形成者22条(73.3%),且血栓均发生在移植静脉中间段。

3 讨论

CABG后移植静脉衰败的主要原因是血栓形成和内膜增生[2]。血栓形成是造成术后早期患者心绞痛症状复发的主要原因,严重者还会造成移植静脉堵塞出现心肌梗死,从而难免再次手术[3]。二次手术(包括介入和外科手术)死亡率高,并发症多[4,5],因此对血栓的预防重于治疗。研究表明,即便是在抗凝治疗的前提下,术后早期血栓堵塞移植静脉的发病率很高。Fitzgibbon等[6]通过对1 388例CABG患者5 065次冠脉造影随访发现,有12%的患者于术后 1个月内发生了移植静脉堵塞。非停跳CABG血栓堵塞率更高,术后即刻冠脉造影显示,有 14.4%的移植静脉堵塞[7]。因为部分移植静脉虽然已经有血栓形成,但还未到完全堵塞的程度,患者可不表现临床症状,未行冠状动脉造影检查或者造影检查未能发现血栓形成,所以真实的搭桥术后移植静脉的血栓形成率(非堵塞率)远高于以上统计数据。在不用抗凝药物的前提下,我们的实验结果显示,30条移植静脉中血栓形成者 22条,血栓发生率为73.3%。因此,有效的抑制移植静脉血栓形成有着重要的临床意义。

为避免移植静脉血栓带来的危害,预防要重于治疗。只有明确移植静脉血栓形成的多发部位,才可以针对该部位采取有效的预防手段,以减少血栓的形成,从而达到更好的临床效果。既往,许多外科医生认为吻合口处移植静脉内膜损伤最重(由于手术操作过程中对吻合口处内皮的切割、夹持、缝合等机械损伤),因此,吻合口处最易形成血栓。大量CABG术后因心绞痛复查的患者,再次冠脉造影检查往往显示吻合口处狭窄或堵塞[8],似乎支持“吻合口处最易形成血栓”的观点。本研究结果显示,血栓均发生在移植静脉中间段。我们分析中间段易发血栓可能有以下原因:①移植静脉接受近心端大动脉的血流,血流速度非常快,吻合口处受血流冲击大,不利于血小板黏附,不容易形成血栓,术后早期吻合口的堵塞可能由于吻合技术造成。②静脉动脉化后,由于静脉壁菲薄,很难承受动脉压力,远期(数月后)靠管壁增生来适应高压的改变,而早期(1个月内)管壁还来不及增生,管腔会在动脉压下扩张;由于远、近吻合口处受缝线的固定扩张小,而中间段扩张重,中间段内皮受血压造成的周向应力及剪应力大,更易造成损伤。由于心绞痛复发患者再次冠脉造影检查多发生在CABG术后数月至数年不等,因此吻合口处狭窄或堵塞可能多由内膜增生造成,另外尚有移植静脉中间段起始血栓逐渐蔓延至吻合口处的可能性。而我们实验标本均取自术后第3天,因此可以排除内膜增生的影响。

本研究通过动物实验,证明了移植静脉近期血栓形成的常见部位在中间段,有利于提高临床CABG术后预防及治疗移植静脉血栓的靶向性。

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