急诊经子宫动脉栓塞治疗围生期子宫出血疗效观察

王 岚,任 焰,张 英

(新疆生产建设兵团农七师医院,新疆奎屯 833200)

2000年 1月～2008年 7月,我们急诊经子宫动脉栓塞治疗围生期子宫大出血8例,效果较好。现报告如下。

临床资料：本组 8例,年龄29～37岁,平均 34岁。1例在本院因足月二次剖宫产,术中子宫收缩乏力,宫腔内广泛出血;经促子宫收缩、出血面缝合止血后好转,予宫腔内填塞纱条,关腹;术后 4 h因持续阴道出血,量多,出现休克,开腹切除子宫困难。1例剖宫产后 2 a,因孕 3个月人工流产大出血急诊由外院转入,休克状态,彩色多普勒提示子宫下段动脉瘤。1例为二次剖宫产,产后 24 d,阴道大出血,休克状态,由外院转入。1例足月自然分娩,胎盘剥离粗糙,10余天后,阴道大出血,休克状态,由外院转入,彩色多普勒提示胎盘植入,经再次清宫,出血不止。2例足月自然分娩后 1周,其中 1例为本院分娩,另1例为外院转入,因胎盘人工剥离粗糙,彩色多普勒提示胎盘植入或胎盘粘连,经再次清宫,出血不止。1例剖宫产后1 a,因孕 3个月人工流产时大出血由外院转入,休克状态,术前B超图提示剖宫产瘢痕处妊娠。1例孕 7个月在本院行中期利凡诺尔引产,产后胎盘粘连紧密,经人工剥离仅取出少量组织,考虑植入,阴道急性大量出血,休克状态。

手术方法：因患者处于休克状态,故均在抗休克同时急诊行双侧子宫动脉栓塞治疗。于局麻下,采用Sedinger穿刺技术经一侧股动脉插入导管,将6.0 Fcobro导管经髂外动脉、髂总动脉插至腹主动脉分叉上 2 cm,由高压注射器注入碘海醇10m l/s,连续3 s,压力为18mmHg。采用CE大型C臂数字减影血管造影系统同步行宫腔DSA,显示出子宫动脉,观察宫腔内造影剂分布情况,明确出血部位;再将介入导管插入髂内动脉前干,注入抗生素后以明胶海绵颗粒(直径1～3mm)栓塞子宫动脉,造影确认栓塞成功后,退出导管。同法行对侧髂内动脉前干栓塞。术毕,加压包扎,卧床休息,制动 24 h,予抗炎支持治疗。

结果：本组经子宫动脉栓塞后均成功止血,术后 1周内出现轻度下腹痛 4例,右侧下肢轻度疼痛 3例,发热 4例,经对症处理后均好转;2例胎盘植入者,分别于术后 11、15 d经阴道排出组织,经病理检查证实为胎盘组织。术后复查彩色多普勒示,4例胎盘植入者术后 1周植入部位血运较术前明显减少,后表现为宫腔分离,子宫无异常;其余 4例提示子宫复旧良好,无子宫缩小表现。月经均在术后 2～3个月恢复,经量较前有所减少。1例术后半年内怀孕,予药物流产。

讨论：经子宫动脉介入栓塞治疗能迅速而有效地控制出血,既减少和避免了不必要的开腹手术,又保留了子宫。因子宫接受双侧血管供血,患者均行双侧子宫动脉栓塞。在插管时尽量选择至子宫动脉,避免损伤卵巢动脉。所选栓塞剂为明胶海绵颗粒,栓塞部位为动脉末梢,不损伤毛细血管网。子宫、膀胱等盆腔脏器可通过其他交通支获得小部分血供,不致于出现盆腔器官坏死。术后 14～21 d栓塞剂可被组织吸收,其后被栓塞的血管复通。同时卵巢血管网由卵巢动脉及子宫动脉卵巢支双重供血,子宫动脉栓塞可能栓塞子宫动脉卵巢支。子宫动脉卵巢支受阻后,卵巢动脉可代偿,即使出现短暂性卵巢功能变化,其影响亦是可逆的。本组术后均成功止血,无明显并发症;月经均在术后 2～3个月恢复,经量较前有所减少;1例术后半年内怀孕,予药物流产。

术中注意以下几点：①保障生命体征;②密切观察阴道持续出血量,动态评估;③右侧子宫动脉插管较左插管简便快速,为达尽快止血目的,建议以右侧插管为先;④做好随时外科手术的准备;⑤介入治疗虽无绝对禁忌证,但对重要脏器严重功能不全者,严重出、凝血功能障碍、严重感染者应慎用。