前臂骨间背侧皮瓣在腕背、前臂及虎口皮肤缺损修复中的应用

吴锦生,李崇杰,战 杰,石 强,孙 鹏,王思夏

(沈阳医学院奉天医院,沈阳 110024)

腕背及虎口的皮肤缺损是手外科较常见的损伤之一,临床修复方法很多,各有优缺点。2002年 5月 ～2008年 12月,我们采用前臂骨间背侧皮瓣修复腕背、前臂及虎口皮肤缺损,术后效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 36例腕背、前臂及虎口皮肤缺损患者,男 28例,女 28例;年龄 13～61岁,平均 26岁。压砸伤 8例,交通伤 4例,机器伤 18例,生活伤6例。皮肤缺损部位：手背及虎口 21例,腕背 9例,前臂6例;缺损面积为5.5 cm×7.5 cm～7.5 cm× 13.5 cm。

1.2 手术方法

1.2.1 皮瓣设计 屈肘 90度,腕关节内旋,做肱骨外上髁与尺骨小头桡侧缘连线为皮瓣轴线。逆行皮瓣旋转点位于尺骨茎突上2.5 cm以上,即骨间前动脉穿出前臂骨间膜与骨间后动脉吻合处。

1.2.2 皮肤缺损的修复 臂丛神经阻滞麻醉下切取1.2.1设计的皮瓣,先确认血管蒂,于旋转点近端桡侧切开皮肤、皮下组织和深筋膜,从深筋膜下向尺侧掀起,至小指深肌与尺侧腕伸肌之间的间隙内见到骨间背侧动脉、静脉、神经,并向近端延伸,仔细分离骨间背侧神经血管束直至尺骨茎突上 2.5 cm的旋转点,确认血管吻合弓的存在,再做蒂部及皮瓣周缘切口。蒂部保留2.0 cm宽的浅深筋膜组织蒂及所连的肌间隔,防止血管受到牵拉损伤,向近端游离保持深筋膜的完整性,并保护好骨间背侧神经及大的神经皮支。皮瓣切取面积6.0 cm×8.0 cm～8.0 cm×14.0 cm,皮瓣和血管筋膜蒂完全游离、确认皮瓣血运良好后,经皮下隧道或开放切口明道转移至皮肤缺损区。供区皮肤拉拢缝合后,残留创面股骨前外侧取皮片游离植皮,加压包扎固定。术后按显微外科常规方法处理,严密观察皮瓣血运。

2 结果

34例皮瓣成活;2例术后 2 d皮瓣远端出现肿胀、青紫、小水泡,及时对症处理,5～7 d皮瓣边缘形成结痂,脱痂后皮瓣色泽恢复正常。术后随访 6个月 ～2 a,皮瓣质地良好,弹性佳,肤色,厚度与受区皮肤接近。10例术后 6～12个月行二期去脂整形,外观满意。

3 讨论

骨间背侧动脉由骨间总动脉发出后,于前臂的上 1/3交界处,穿过骨间膜上至前臂背侧区,经旋后肌与拇长肌腱之间,在前臂伸肌的浅深层之间下行,分出升降两支。升支走向肘部,供应附近的肌肉和皮肤,并发出骨间背侧返动脉与桡侧副动脉的后支吻合。降支在小指伸肌与尺侧腕伸肌之间下行,长约14 cm,末端在尺骨茎突上2.5 cm处与骨间掌侧动脉的背侧穿支有较恒定的吻合支,变异率(缺如或细小)仅为4%,骨间背侧动脉于前臂的2/3发出5～13条筋膜皮肤血管,筋膜皮支血管从骨间背侧动脉两侧发出,从肌间隔和肌间隙浅出,在筋膜层内各分支相互吻合,形成血管网近端达肘下4 cm,远端达腕横纹,两侧 6 cm[1]。

皮瓣的修复原则为能用游离植皮不用皮瓣移植,能用局部皮瓣不用远隔皮瓣,能用带蒂皮瓣不用游离皮瓣。前臂骨间背侧皮瓣由于质地良好,供皮面积大,血管条件好,切取相对简单,且不损伤前臂主要动脉,成功率高,临床常用于修复腕背、前臂、虎口皮肤软组织缺损。通常该皮瓣修复指蹼以近皮肤缺损较安全,修复指蹼以远的皮肤缺损时,皮瓣的远端会有水泡及坏死现象。

本研究我们采用前臂骨间背侧皮瓣修复腕背、前臂及虎口皮肤缺损,效果满意。我们体会：①手术掀起血管蒂时不能超过皮瓣的旋转点(骨间背侧动脉终末支与骨间掌侧动脉背侧穿支,在尺骨茎突上2.5 cm处的吻合弓),以免损伤吻合弓,影响皮瓣血运。②可将前臂后皮神经带上与受区的皮神经吻合,恢复受区的感觉功能。③骨间背侧神经于前臂背侧中段与骨间背侧动脉伴行,并发出肌支支配尺侧腕伸肌、小指伸肌、指总伸肌等,分离血管蒂时注意不能损伤骨间背侧血管、神经及其发出的皮支和神经。④前臂骨间背侧血管变异是导致骨间后动脉皮瓣坏死或改变术式的重要原因。需要根据情况做相应处理：a.骨间后动脉纤细型：皮瓣蒂部走行在前臂尺侧腕伸肌与小指伸肌之间的骨间后动脉纤细,但与骨间前动脉背侧支存在吻合支,可携带血管蒂部轴线两侧2.0 cm宽的深筋膜,连同血管一并切取,保留筋膜蒂内大量微血管,保证皮瓣的动脉供血和静脉回流。b.骨间后动脉缺如型：前臂骨间背侧血管终末支与骨间掌侧动脉的背侧穿支吻合支缺如,可将血管蒂部附近一支浅静脉保留至皮瓣内,将蒂部的旋转点游离至尺骨茎突上2.5 cm处,于受区选择一口径与骨间后动脉大小相应的动脉进行吻合;或者切取骨间后动脉肌皮穿支或肌间隙筋膜皮肤穿支为蒂的游离皮瓣移植修复手部创面[2,3]。

[1]路来金,王首夫,尹维田,等.以骨间背侧动脉为蒂逆行岛状皮瓣的应用解剖学[J].中国临床解剖学杂志,1989,7(4)：208-210.

[2]张敬良,谢振荣,雷彦文,等.应用骨间后动脉单一穿支微型皮瓣修复手指皮肤缺损[J].中华手外科杂志,2006,22(5)：267-269.

[3]陈振兵,洪光祥,王发斌,等.骨间后动脉解剖变异及临床处理[J].中华显微外科,1998,11(4)：291-292.