经眶上微骨窗入路切除鞍区肿瘤39例报告

(安阳市人民医院，河南安阳455000)

鞍区肿瘤由于部位重要，常累及下丘脑、垂体柄、垂体及视神经等结构，手术难以显露，肿瘤全切除较困难。2005年1月～2010年12月，我们采用眶上微骨窗入路显微手术切除鞍区肿瘤39例，效果较好。现报告如下。

临床资料:鞍区肿瘤39例，男25例、女性14例，年龄31～67岁，病程2个月～6 a;临床表现为视力下降14例，头痛10例，呕吐8例，精神萎靡7例。

手术方法:全麻前先行腰大池穿刺置管引流，引流管暂时夹闭，待切开硬脑膜后再开放引流。全麻成功后，患者取仰卧位，Mayfield-Kees三钉头架固定。于额骨颧突处用高速气钻磨一直径约0.5cm骨孔，用铣刀紧贴眶上缘铣开约3.5cm×2.5cm骨窗，骨窗2/3位于额部，1/3位于颞部。术中可根据需要调整体位，以满足病变暴露的需要。开颅后在显微镜下解剖颈动脉池、视交叉池等脑底诸池，探查颈内动脉外侧、颈内动脉分叉上间隙、视交叉前、终板间隙和视神经外侧，分离肿瘤时要从这些间隙肿瘤推移突出或明显处。先切开肿瘤行囊内取瘤，随着瘤体的缩小，电凝供应肿瘤的血管，从周围组织结构分界面即蛛网膜下腔与肿瘤表面仔细分离。最后切除或反复电灼受累硬膜，磨除受累骨质，修补颅底。术毕用生理盐水冲洗术野。

结果:本组鞍区肿瘤显露良好，SimpsonⅠ级切除14例，Ⅱ级切除24例，Ⅲ级切除1例。术后病理报告为垂体腺瘤14例，脑膜瘤4例，颅咽管瘤5例。术后随访6个月～5 a，平均3.8a)，患者临床症状均有不同程度缓解，术后3个月恢复正常生活或工作，无肿瘤症状性复发。

讨论:临床上通常用单侧或双侧眶上入路或翼点入路切除鞍上脑膜瘤，但额下入路尤其是双侧额下入路，骨窗大、牵拉额叶明显甚至造成下丘脑损伤。微骨孔开颅切口小、骨窗小，既可达到常规开颅的显露效果，并能缩短手术及脑组织暴露时间，有利于伤口愈合。我们采用经眶上微骨窗入路切除鞍区肿瘤，在脑牵拉很轻的情况下，肿瘤均获得良好显露，手术创伤小。手术中被分的颞肌蒂部与设计的菱形小骨瓣外下方相连，开颅时不丢失骨质，可达到满意的固定和复位，无须骨性重建，术后外貌恢复理想。

鞍区肿瘤患者术后主要死于严重并发症。为避免并发症发生，术中我们要注意以下几点:①分离肿瘤时，应循肿瘤的表面进行，因周围正常神经结构与肿瘤间都有明确的边界，但对与肿瘤粘连紧密的漏斗、垂体柄、灰结节和内侧隆起等结构应在高倍镜下仔细辨认，清楚分离。②除注意减少下丘脑和垂体柄本身的损伤外，还应特别注意供应保护这些结构的穿通动脉，对维持下丘脑内重要神经核团的功能极为重要。