乙状窦后锁孔入路显微血管减压术治疗面肌痉挛的疗效分析

代金东，郑瑞峰，马康平，杨玉成，王晓飞，李云林

(北京市海淀医院，北京100080)

从1977年Jannetta等［1］提出面神经出脑干区域的微血管压迫是面肌痉挛的主要原因，并首创显微血管减压术(MVD)治疗面肌痉挛(HFS)至今，已被国内外神经外科医生接受，并成为治疗HFS的首选方法［2］。2008年4月～2010年4月，216例HFS患者在我院行乙状窦后锁孔入路显微血管减压术，效果良好。现总结报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 HFS患者216例，男79例、女137例，年龄20～71岁、平均47．5岁，病程6个月～32 a、平均7．8 a，左侧102例、右侧114例。术前均诊断明确，痉挛症状典型。42例因病程短未做任何保守治疗;174例接受多种治疗，如长期服药(中药、西药、维生素B12等)、针灸、理疗、封闭及肉毒素局部注射，均无效。16例病程较长，且多次局部注射肉毒素患者出现不同程度的患病侧面瘫及听力下降。3例为外院MVD后复发。所有患者术前行头颅CT检查明确排除肿瘤等继发性病变。

1．2 手术方法 患者全麻，健侧卧位，头低垂15°，并向健侧旋转约10°，颈部稍前屈使手术侧乳突处于最高位置。取耳后发际内0．5 cm乙状窦后直切口，长约4 ～6 cm。骨窗直径约1．5 ～2．0 cm，前界达乙状窦后缘，下界依据患者性别、颈部长短及胖瘦进行调整，“⊥”形剪开并悬吊硬脑膜，脑棉保护小脑组织，应用1．5 mm吸引器轻压小脑半球，锐性分离脑池蛛网膜，缓慢释放延髓外侧池脑脊液，使小脑自然塌陷，逐渐向桥脑小脑角深方探查，术中助手随时调焦，并调整显微镜的景深，保持手术的连续性及术野的清晰度，以利于术者手术顺利进行。显露并充分锐性分离后组颅神经及面听神经表面蛛网膜，调整显微镜角度，保持显微镜光轴与手术入路一致。应用钝头显微神经拨离子或1．5 mm吸引器轻压小脑绒球小结叶，辨认面神经根出脑干区(REZ)责任血管与REZ的关系、责任血管与面神经及脑干的关系，明确责任血管后，锐性分离血管表面蛛网膜并推离压迫点，将准备好的Teflon棉垫于责任血管与脑干之间，使面神经根得到充分减压。缝合硬脑膜，凝胶海绵填充骨窗，严密缝合肌筋膜、皮下及头皮。

1．3 随访及疗效判定 患者均填写HFS术后随访登记表，均连续电话随访及信件随访。1 a为疗效判定最低年限，根据术后情况及随访情况，进行详细记录。

2 结果

2．1 术中所见及责任血管 绝大部分患者都存在脑池、面听神经及后组颅神经表面的蛛网膜增厚、粘连，216例患者中214例(99．10%)有明确的责任血管。单一责任血管压迫147例(68．69%)。其中小脑前下动脉102例，9例责任血管从面听神经之间穿过，形成贯穿性压迫;双干小脑前下动脉2例;小脑后下动脉27例;椎动脉11例;变异走形粗大的基底动脉 1例;静脉 4例;复合责任血管 67例(31．31%)，其中小脑前下动脉、小脑后下动脉及椎动脉22例，小脑前下动脉和小脑后下动脉17例，小脑前下动脉和椎动脉9例，小脑后下动脉和椎动脉19例;未见责任血管2例(0．9%)。3例复发患者的蛛网膜与垫棉粘连包裹更重，其中2例垫棉移位，责任血管重新压迫面神经根，1例垫入Teflon棉过多，与周围蛛网膜粘连、增厚、变硬，在面神经根部，垫棉形成新的压迫。1例术前HFS合并三叉神经痛及高血压，病史10 a，术中可见小脑后下动脉迂曲成袢压迫面神经根，贴近延髓外侧面，同时小脑上动脉和岩静脉一条分支较为粗大包绕增厚的蛛网膜紧贴三叉神经根，充分减压后患者HFS消失，面部疼痛消失，血压正常，并已经停用降压药。4例静脉性压迫，静脉紧贴面神经出脑干区，静脉较动脉略粗，但管壁较薄，应用钝头显微神经拨离子小心推移，游离，垫入蓬松的条状垫棉，充分减压。2例未见明确责任血管的患者术中在REZ区脑干表面可见较多的细小的动脉血管，局部蛛网膜增厚、粘连，锐性分离松解蛛网膜，未置入Teflon棉。

2．2 手术疗效 术后连续随访1～3 a，抽动立即停止188例，治愈率87．04%;21例症状明显减轻，术后12 d～9个月症状逐渐消失，存在延迟治愈，延迟治愈率10．19%;7例(3．24%)无效。本组总有效率96．76%。

2．3 术后情况 49例患者(22．69%)术后早期出现头痛、头晕，术后 3～5 d症状消失。29例(13．43%)出现手术侧不同程度的面瘫，其中16例术前存在面瘫，术后均不同程度好转及恢复;13例术后出现迟发性面瘫，发病率为6．02%，发病时间为术后4 d～8个月，10例1 a内恢复，3例1．5 a内恢复。20例(9．26%)出现听力下降，9例(4．17%)出现耳鸣，术后3个月均恢复正常。1例术后第3天出现声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳，头颅CT检查提示手术侧脑干小梗塞灶，给予积极的营养神经支持以及高压氧治疗，术后7个月基本恢复。无颅内感染、颅内出血、脑脊液漏、共济失调及死亡。

3 讨论

MVD具有创伤小、疗效确切、治愈率高、并发症少，特别是具有保留血管、神经功能等特性，是HFS患者首选治疗方法。但由于REZ区及脑干表面细小穿支动脉较多，行程短、管径细、走形复杂，且往往为脑干重要滋养血供来源，使推移责任血管和置入垫棉这些镜下操作的难度和危险增加。

影响术后疗效的首要因素在于手术中责任血管的判定，同时娴熟的显微外科技术也是手术成功与否的关键。手术经验丰富的神经外科医师可以用1．0～1．5 cm的微骨孔实施手术并得到良好的手术效果［3］。Kalkanis等［4］发现 MVD 的疗效和并发症与术者的经验和熟练程度明显相关。

对于MVD我们认为应注意以下几个方面:①正确摆放体位及头位。②小骨窗的前界达乙状窦后缘，下界向下接近颅底、枕鳞，骨窗的大小依据术者的手术经验、颅后窝显微手术的熟练程度以及颅底显微解剖的认识程度来确定。③术中应缓慢释放脑脊液，利用小脑塌陷的手术解剖学间隙，脑棉保护小脑，使用1．5 mm显微吸引器来代替脑压板，减少对面听神经的过度牵拉，减少对内听动脉等细小血管的牵拉是减少术后面瘫、听力下降、耳鸣甚至脑干水肿、梗塞、出血等严重并发症发生的关键。术中尽量减少双极电凝的使用，以减少面听神经热损伤的发生。听力障碍是MVD术后的主要并发症之一，除手术操作中的诸多原因外，术中脑脊液流失导致低颅压，使蜗内压力降低，进而导致外淋巴压力降低及内淋巴液压相对增高，影响内耳的流体力学平衡，也是重要的原因之一。本组有9．26%的患者出现不同程度的听力障碍，发生率较文献报告［5］略高。④术中随时保持显微镜光轴与手术入路相一致，同时助手要及时调整显微镜的焦距及景深，充分显露REZ区，以便手术顺利连贯进行，这样可有效缩短手术时间，同时能在直视下对责任血管压迫点做有效减压，对于提高手术成功率、减少颅内感染发生率至关重要。⑤术中锐性分离蛛网膜时要注意观察血管走行情况，尤其分离REZ区血管时，注意责任血管的形态、与REZ的关系，避免蛛网膜广泛分离后责任血管游离、移位，影响责任血管的判断。⑥本组有67例复合责任血管压迫，对于多根责任血管压迫面神经REZ区时，需仔细辨别，分别游离，垫入大小、形态适当的Teflon棉进行减压。本组有6例患者术中减压充分，但术后仍出现面肌抽动。多根血管压迫仍是MVD的难题之一。⑦责任血管为粗大、迂曲、硬化的椎动脉或变异的基底动脉时，减压较为困难，术后效果欠佳。本组1例充分减压后无效，结合文献，考虑如尝试应用责任动脉悬吊法［6］可能会获得良好的手术效果。⑧REZ区表面有多条小的穿动脉时，要仔细保护、勿损伤这些血管。本组术后出现1例脑干梗塞，可能与过度牵拉这些血管导致脑干滋养动脉痉挛、闭塞有关。⑨本组延迟治愈率为10．19%，具体原因尚不十分明确，可能与神经根长期受压，导致面神经脱髓鞘改变较重，面神经运动核兴奋性异常增高，以及术后恢复时间长有关。本组1例存在HFS合并三叉神经痛及高血压，手术后HFS症状消失，血压也降到正常，可能与责任血管压迫延髓腹外侧的舌咽、迷走颅神经有关。⑩术中的异常肌反应监测［7］和神经内镜的应用［8］，可增加手术治愈率、减少手术并发症，对MVD手术是有益补充。

［1］Jannetta PJ，Abbasy M，Maroon JC，et al．Etiology and definitive micro-surgical treatment of hemifacial spasm．Operative techniques and results in 47 patients［J］．J Neurosurg，1977，47(3):321-328．

［2］左焕宗，陈国强，袁越，等．显微血管减压术治疗面肌痉挛20年回顾(附4260例报告)［J］．中华神经外科杂志，2006，22(11):684-687．

［3］于炎冰．显微血管减压术与面肌痉挛［J］．中国微侵袭神经外科杂志，2007，12(9):385．

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［6］于炎冰，张黎，徐晓利，等．责任动脉悬吊法在显微血管减压术中的应用［J］．中华神经外科杂志，2006，22(12):726-728．

［7］朱宏伟，李勇杰，李继平，等．面肌痉挛显微血管减压术中异常肌反应监测价值研究［J］．立体定向和功能性神经外科杂志，2006，19(5):286-289

［8］Charalampaki P，Kafadar AM，Grunert P，et al．Vascular decompression of trigeminal and facial nerves in the posterior fossa under endoscope-assisted key hole conditions［J］．Skull Base，2008，18(2):117-128．