主动脉夹层 3例报告

张 磊，刘焜煜，祝文杰

(山东省警官总医院，济南 250002)

主动脉夹层的典型临床表现是剧烈持续性胸痛，但有些患者此表现不典型，临床易漏诊或误诊。2009年 1月～2010年 12月，本院接诊主动脉夹层患者 3例。现结合患者临床特点并复习相关文献就主动脉夹层的诊治体会报告如下。

例 1:男、56岁，因胸闷憋喘 1个月就诊。患者无胸痛，既往体健。查体:血压 145/90 mmHg。口唇紫绀，双肺散布湿性罗音，以肺底尤著。心率 96次/min，律齐，各瓣膜区未及病理性杂音。双下肢轻度凹陷性水肿。心电图示冠脉供血不足，初诊慢性心衰。心血管彩色多普勒超声检查示主动脉夹层，DebakeyⅠ型。经控制血压、心率及利尿等治疗，症状缓解;治疗 1个月后出院。

例 2:女、42岁，因持续腹痛伴腹泻 1 h就诊。患者既往体健。查体:血压 135/85 mmHg。痛苦貌，心肺听诊未见异常。腹部触软，脐上轻压痛，无反跳痛。血常规白细胞 9.8×109/L、中性粒细胞 85%。心电图检查正常。初诊肠炎，给予补液及抗生素治疗，效果不佳。腹痛持续。腹部超声检查提示腹主动脉夹层，给予镇痛、控制血压、减低心室收缩压等治疗后转往上级医院。

例 3:男、63岁，以突发左背部疼痛 1 h就诊。呼吸时尤明显，无咳嗽，咯血。既往有高血压病史。查体:血压 180/100mmHg。痛苦貌，双肺呼吸音清，左肺底叩浊。心率 106次/min，律齐，心界向左下扩大，未及病理性杂音。心电图示左室面高电压，供血不足，排除心肌梗死。胸片示左侧胸腔积液，上纵隔增宽，初诊以胸膜炎收入院。心血管彩色多普勒超声检查示胸主动脉夹层，DebakeyⅢ型。经镇痛、降压等治疗，病情稳定。

讨论:主动脉夹层的临床症状、体征复杂多样，主要取决于病变剥离部位、组织供血障碍的范围。70%～90%的患者首发症状为突然发生的、持续性、进行性加重的剧烈疼痛，疼痛部位在胸骨后、颈胸部肩胛间、下背部、腹部等，呈撕裂样或刀割样疼痛;患者往往不能忍受，大汗淋漓，含服硝酸甘油无效，不为吗啡缓解。查体常发现高血压，但部分患者也可有低血压。虽有休克表现，如面色苍白、出汗、烦躁、四肢末端湿冷等，但休克表现与血压下降不一定平行。如夹层累及锁骨下动脉可出现一侧上肢无脉或脉弱，累及髂总动脉时，可出现患侧肢体低血压和下肢缺血。如主动脉弓部受压可表现为头晕、晕厥、吞咽困难、霍纳综合征。夹层扩展到冠状动脉，致使冠脉供血不足，可致心肌缺血和梗死。头臂动脉受累可导致中风和昏迷。夹层剥离延及腹主动脉，累及一侧或两侧肾动脉，可出现血尿、无尿甚至急性肾功能不全。如累及胃及腹腔动脉可出现恶心、呕吐。肠麻痹等急腹症表现。夹层血肿压迫肠系膜动脉引起缺血或明显梗死，亦可导致腹痛。有的主动脉夹层血肿向外膜破裂可引起心包积血、心脏填塞、左侧血胸及纵隔血肿等。如果夹层发生影响主动脉环，可引起主动脉瓣的相对关闭不全，听诊可闻及主动脉瓣区收缩期及舒张期杂音;远端夹层可在腹部及背部听到收缩期杂音。临床就诊的中老年高血压患者主诉突发持续性剧烈胸腹疼痛，伴新出现的主动脉关闭不全体征或腹部异常波动性包块和血管杂音，均要考虑主动脉夹层的可能。本病胸痛程度与心电图表现不符，症状严重程度与体征不符，休克表现与实测血压不符，综合病情应尽早进行相关影像学检查以确诊或排除。

主动脉夹层X线正、侧位胸部平片可见上纵隔影增宽，主动脉局部或广泛性膨隆，如能观察到主动脉内膜的钙化影与主动脉外缘的距离增宽，则提示有夹层动脉瘤的可能。主动脉邻近的器官，如气管、食管或腹部脏器受膨隆的主动脉推压可发生移位。20%～25%的夹层可破入左侧胸腔，表现为迅速增加的胸腔积液。心血管造影显示在主动脉影膨隆部分，注射造影剂后显示主动脉腔变窄，主动脉壁增厚。造影剂可通过主动脉壁上的裂口进入动脉夹层，使真假腔显示为 2条平行的致密管道影，其中有一细的透亮线影分隔。若夹层动脉瘤假腔内有血栓，则不能或不完全为造影剂所充盈。超声检查可显示主动脉内的双腔改变。经食道超声可明显展示主动脉壁双重回声。CT增强后可显示真假两腔，其各自的密度与血流速度、有无血栓形成有关。MRI直接征象是显示主动脉内的内膜瓣和真假双主动脉腔;间接征象是主动脉腔受压失去正常形态，如假腔内为血栓所充填，可表现为动脉壁局部增厚。夹层动脉瘤直接破入肺或胸腔，MRI扫描时可见到夹层动脉瘤旁的肺组织内出现成片的高信号影。

主动脉夹层的治疗分为药物治疗和手术治疗。一旦疑为主脉夹层动脉瘤，就立即给予处理，其目的是为了防止夹层血肿扩展。因为夹层血肿不断扩展，可使重要脏器受压，造成脏器缺血与功能障碍，血肿向外破裂等。药物治疗可降低收缩压和心肌收缩力，以减少对主动脉的激惹作用。主要包括:杜冷丁或吗啡静脉注射止痛，硝普钠静脉滴注降压，尽快将收缩压维持在 100～120mmHg水平。另外，还可给予 β受体阻滞剂，如美托洛尔、拉贝洛尔，以减轻心肌收缩力和减慢心率。无论非手术治疗或手术治疗，抢救成功后仍应继续服用降压药物和减弱心肌收缩力的药物，以防复发。一般认为，Ⅰ型、Ⅱ型和有并发症的Ⅲ型患者手术疗效较药物疗效为佳，Ⅲ型无并发症者手术疗效与药物疗效相似。有报道经微创手术，应用圆柱形球囊封闭急性夹层入口，阻止夹层剥离延伸，待血肿机化后取出，取得良好疗效。