肾癌根治术中副损伤的防治

刘 涛,孔垂泽,贾 麾,李泽良,毕建斌

(中国医科大学附属第一医院,沈阳 110001)

尽管目前腹腔镜技术已可以用于治疗肾癌,但开放性肾癌根治术仍然为胃癌治疗的首选术式[1,2]。肾癌根治术的主要适应证通常为直径 4 cm或更大的肾癌。肾癌根治手术时,容易导致不同程度的副损伤,不仅影响患者康复,甚至可能引发严重后果。1985年 3月 ～2005年 12月,本院行肾癌根治术 759例,其中 46例出现副损伤,现分析如下,探讨本病的有效防治方法。

1 资料分析

本组 46例中,男 27例,女 19例;年龄 17～78岁。肾癌病理分期：Ⅰ期 2例,Ⅱ期 25例,Ⅲ期 19例。肾癌根治术方法：患者全麻下仰卧位,取前肋弓下切口经腹入路。分别于两侧结肠旁沟处剪开侧腹膜,在后腹膜和肾周筋膜之间分离至肾门,分离出肾静脉、动脉。分别结扎切断肾动静脉,近心端双重结扎并缝扎,如分别结扎动静脉较困难时,则集束结扎肾动静脉近心端,再分别结扎缝扎切断肾动静脉。在肾周筋膜后层与腰大肌间进行分离,整块切除Gerota筋膜、肾周脂肪、肾、肿瘤、肾蒂淋巴结,如肿瘤位于肾中上极则切除同侧肾上腺,低位切断结扎输尿管,行腹主动脉、下腔静脉周围淋巴结清扫。术中出现脾脏损伤 29例,结肠浆肌层裂伤 3例,胰尾损伤 1例,肝脏损伤 10例,十二指肠肌层损伤 1例,下腔静脉损伤 2例。

29例脾脏损伤者,保留脾脏23例(AAST标准Ⅰ级 20例、Ⅱ级 3例),其中 9例脾被膜小面积裂伤,少量渗血,缝合脾被膜,用止血纱布敷以创面压迫止血;11例脾被膜撕裂较大有脾实质损伤者创面氩气刀喷射后缝合创面,再涂以OB胶,裂口处用明胶海绵或脂肪组织压迫止血;3例Ⅱ级损伤者,创面缝合时将部分大网膜缝入,再涂以OB胶;6例(Ⅱ级损伤4例、Ⅲ级损伤 2例)因损伤较重,缝合后止血效果不佳而行脾切除术,术中输血 400～800 ml。3例结肠浆肌层裂伤,裂口长 1～2 cm,行浆肌层缝合。1例胰尾损伤,胰尾部有约 1 cm大小裂口,缝合裂口。10例肝脏损伤,2例裂口较深,缝合后创面涂以生物胶,明胶海绵压迫止血;余 8例创面涂以生物胶后,明胶海绵或脂肪压迫止血。1例十二指肠肌层损伤,裂口长约 1 cm,行肌层缝合。1例下腔静脉损伤,因脂肪囊静脉分支入下腔静脉,血管离断时引起下腔静脉损伤出血,以血管缝合线缝合下腔静脉裂口。

46例术后经过顺利,术后 8～10 d痊愈出院。随访1～10 a,无迟发性出血、肝脾功能异常、胰腺异常或肠梗阻发生。因癌症复发转移死亡 15例。

2 讨论

肾脏位于腹膜后,与腹部大血管、消化系统器官以及内分泌腺体毗邻。肾癌根治术中副损伤不少见。Mejean等[2]总结656例经腹肾癌根治术,副损伤为6.4%。本组759例中副损伤占6.1%,与文献报道相近。其发生原因和预防方式、治疗方法各有不同。

有文献[3,4]报道,肾癌根治术是医源性脾切除的第 2或第 3主因,其中经腹根治术造成脾切除者约占 8%。直接损伤多为手术拉钩阻挡脾脏,拉钩位置不当所致,本组有 4例。就解剖学而言,脾结肠韧带较短,如脾结肠韧带与肿瘤周围组织粘连,牵拉或切断脾结肠韧带时,导致韧带附着处脾组织撕裂,引起脾损伤,本组有 6例。当肿瘤位于左肾上极,肿物较大且与脾等周围组织粘连较重时,如将侧腹膜提起在腹膜后分离肾脏,容易损伤脾脏,此为肾癌根治术中脾损伤的最主要原因,本组有 15例。左肾上极肿瘤与侧腹膜粘连、浸润,或剪开侧腹膜不够,游离肾脂肪囊时可损伤脾脏,本组有 2例。在切除肾脏及肿瘤时没有提起上方侧腹膜,脾结肠韧带与侧腹膜粘连,分离时牵拉可引起脾损伤,本组有 2例。预防措施：术中剪开侧腹膜时应足够长,充分游离脾结肠韧带,充分剪开上方或下方侧腹膜,特别是下方侧腹膜切开要充分;向内推结肠脾曲,使术野足够大,拉钩位置应在侧腹膜后方,不应直接牵拉脾脏;充分分离结肠脾曲和网膜可降低医源性脾切除发生率[3];游离切除肾脏时,应按解剖层次进行,尤其是分离肾上极时,应将侧腹膜提起,以免牵拉脾结肠韧带造成脾损伤。

肾癌根治术中的胰腺损伤并不常见,但患者病死率明显升高[5]。胰腺横卧于腹后部,行左侧肾切除时,游离肾脏时如偏向内上方则易损伤胰尾,本组有 1例。当肿瘤较大,肾周围炎症明显,分离处理肾门时,可能造成胰腺损伤。如过度分离挤压胰腺则可能造成胰腺水肿、急性胰腺炎。预防措施主要是游离按层次进行,必要时自肾门部向上方仔细游离,特别是如同时切除左侧肾上腺时应紧贴肾上腺后方进行;处理肾门时认清胰腺结构,轻柔分离,防止过度分离挤压胰腺。及时发现和修补胰腺损伤极为重要[6]。

肾癌根治术中直接损伤肝脏的机会较少,主要是因为肝结肠韧带或大网膜与肝粘连,为充分显露术野而过度牵拉而使肝脏破裂,引起不同程度出血,本组有 10例。预防措施主要是注意充分游离网膜与肝脏之间的粘连,同时剪开侧腹膜尤其是下方侧腹膜时要足够长;另外应用纱布对肝脏加以保护,拉钩不要过分用力。

肾癌根治术中肾门或肾下极严重粘连时,常与腹膜和结肠粘在一起。如果剪开侧腹膜时,显露范围不够,或过度牵拉可造成结肠损伤,本组有 3例。预防措施主要是侧腹膜剪开时距结肠边缘要有足够长的距离,侧腹膜剪开要足够长,从而使结肠游离充分;同时动作轻柔,切忌强行钝性分离。

十二指肠降部裸露在腹膜后肾门处,肾癌根治中在游离粘连的右侧肿瘤时,如果操作不当则易误伤十二指肠。本组有 1例因拉钩不当,粗暴或过度牵拉致十二指肠损伤。肿瘤较大,术中肠壁被误钳夹或结扎也可造成十二指肠损伤。此外,分离肾周围脂肪时如炎症粘连严重,强行钝性分离可能导致十二指肠浆肌层撕裂。右肾门分离困难时可以经脂肪囊内分离,避免损伤十二指肠。

脂肪囊分支血管汇入下腔静脉时,肾癌根治术中游离时如未予以结扎,导致静脉入下腔静脉处撕裂,下腔静脉出现裂口而损伤。预防措施主要是游离肾脏时仔细认真,动作轻柔,充分结扎切断脂肪囊血管。

以上的相关副损伤及防治方法主要基于我们近年来手术的经验,我们认为肾癌根治术成功的关键在于对解剖的深刻理解以及所积累的临床经验,而副损伤的发生可能造成更多的输血量、更长的住院时间、更多的感染几率、更高昂的花费,甚至更高的死亡率。如果可以熟练掌握防治方法,则会显著提高肾癌根治术的安全性,大大降低肾癌根治术中副损伤的发生率。胃癌根治术中一旦出现副损伤,应及时进行相应的手术治疗。本组 46例肾癌根治术中的副损伤均经手术治愈。

[1]Uzzo RG,Novick AC.Nephron sparingsurgery for renal tumors：indications,techniques and outcomes[J].JUrol,2001,166(1)：6-18.

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[3]Mejean A,Chretien Y,Vogt B.Coloepiploic mobilization during left radical nephrectomy for renal cell carcinoma is indicated to reduce the risk of iatrogenic splenectomy[J].Urology,2002,59(3)：358-361.

[4]Carmignani G,Traverso P,Corbu C.Incidental splenectomy during left radicalnephrectomy：reasonsand ways toavoid it[J].Urol Int, 2001,67(3)：195-198.

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