纤维支气管镜在双腔支气管导管定位中的应用

崔德壮,王桂祥,刘汉花,杜 刚

(淄博市第一医院,山东淄博 255200)

目前,在胸科手术中常用双腔支气管导管(DLT)行肺隔离和单肺通气,效果确切。临床上通常采用听诊定位法、气道压力变化法及呼气末二氧化碳分压(PETCO2)波形法对DLT进行定位。本研究采用纤维支气管镜(FOB)对DLT定位,并以此判断听诊定位法、气道压力变化法及PETCO2波形法联合应用对DLT定位的准确率。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 择期行开胸手术、术中需行单肺通气的胸部肿瘤患者 120例,男 80例,女 40例;年龄37～67岁;ASAⅠ～Ⅱ级。右侧肺部肿瘤36例,均选择左侧 DLT;左侧肺部肿瘤45例,均选择右侧DLT;食管肿瘤39例,均选择左侧DLT。

1.2 麻醉方法 术前30 min肌注苯巴比妥钠0.1 g、东莨菪碱0.3mg。麻醉诱导采用咪唑安定 0.05 mg/kg、芬太尼3μg/kg、普鲁泊福2 mg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg静注。维持麻醉时吸入七氟醚,持续泵注雷米芬太尼,间断追加顺式阿曲库铵。行间歇正压通气,VT 6～8ml/kg,RR 12～14次/min,吸呼比1∶2。术中持续监测BP、ECG、SpO2、呼出气CO2曲线及PETCO2、气道峰压(Ppeak)等。

1.3 DLT定位方法 麻醉诱导后插入DLT。先在患者平卧位时联合应用听诊定位法、气道压力变化法及PETCO2波形法定位并调整DLT位置,记录结果。然后再用FOB进行镜下直接观察,确认并调整DLT的位置,记录结果。此时导管稍微固定,但保持调整后的位置不变,患者翻身后在侧卧位下进行上述三种联合定位法和FOB检查,记录结果,同时牢固固定DLT。①听诊定位法判断标准：双肺通气时,呼吸音与气管插管前相同;单肺通气时,通气侧上下肺呼吸音与气管插管前相同,随呼吸音变化可见胸廓起伏,非通气侧呼吸音消失。②气道压力变化法判断标准：肺通气吸气 Ppeak不超过双肺通气时的1.65倍,且不超过25 cmH2O。③PETCO2波形法判断标准：双肺通气时,两侧的呼出气 CO2曲线正常, PETCO2在正常范围;单肺通气时,各通气侧呼出气CO2曲线下降 5%作为 PETCO2上限值。④纤维支气管镜定位判断标准：左侧支气管插管定位时,将纤支镜置入DLT的右侧管腔,可以看到气管隆突和右支气管开口,左支气管的蓝色气囊在隆突下方,进入右支气管可看到上、中、下三肺叶支气管开口。右侧支气管插管定位时,将纤支镜置入DLT的左侧管腔,可以看到气管隆突和左支气管开口,右支气管的蓝色气囊在隆突下方,进入左支气管可看到上、下两肺叶支气管开口。以左或右支气管蓝色气囊近侧缘位于隆突嵴水平为标准,深入或浅出不超过5 mm为就位满意;左或右支气管蓝色气囊近侧缘位于隆突嵴水平以下10mm为DLT就位过深;支气管套囊在隆突嵴水平以上并向对侧主支气管口疝出为DLT就位过浅。

2 结果

平卧位 120例患者经听诊法、气道压力变化法及PETCO2波形法判断肺隔离效果满意后,经FOB定位,其中109例DLT就位满意,11例DLT就位失败病例中 7例就位过深、4例就位过浅。患者侧卧位经听诊法、气道压力变化法及PETCO2波形法判断肺隔离效果满意后,经FOB定位,17例DLT位置不当;其中 7例听诊及 PETCO2满意,但 Ppeak＞30 cmH2O,调整后Ppeak≤25 cmH2O,经FOB复查,4例就位过浅;10例听诊及Ppeak满意,肺隔离不全,调整后肺隔离效果满意,经FOB复查,4例DLT就位过深。

3 讨论

胸科手术麻醉时常用DLT行肺隔离术,而判断DLT是否就位是麻醉的关键。目前使用的主要是Robertshaw DLT,因其插管容易,减少了对声带、气管的损伤,但其导管长,进声门后需转动导管方向,由于其无隆突钩,插管时无明确手感,不易准确到位,易出现肺隔离不全或导管错位[1]。听诊法、PETCO2波形法及气道压力变化法是是临床上最常用来判断DLT位置的方法,但每种方法都存在无法克服的弊端。Hurford等[2]发现,听诊确认DLT管端已到位而经FOB检查证实管端错位者占44%,侧卧位或术中需再次用FOB调整管端位置者占30%[3]。Aziz等[4]认为,监测PETCO2能更准确地判断DLT的位置,缩短判断时间,但只要支气管套囊完全堵塞此侧支气管,其深浅不能从 PETCO2波形中判断出来,用FOB检查发现其失误率达23.25%[5]。单独根据Ppeak的变化不能作为管端错位的标准,但可提示DLT位置有问题[6]。但患者从平卧位改为侧卧位的过程中,可能会有不同程度的头颈屈曲或后仰,使原来的导管管端位置发生变化,Ppeak更能早期发现存在的问题。应用FOB进行DLT的插管定位,由于在明视下进行操作,易于观察和调整,直到导管定位满意,技术熟练者仅需1～2 min即可完成整个定位操作。本研究对 120例患者经FOB观察并调整DLT位置达标准,以此判断联合应用听诊定位法、气道压力变化法及PETCO2波形法DLT就位满意率在患者平卧位时为90.8%、侧卧位时为85.8%。说明听诊定位法、气道压力变化法及PETCO2波形法联合应用是一种快速、简便、可行的方法,导管就位率较高。应用FOB可以使DLT达到解剖定位,是任何其他监测方法无可替代的。

[1]陈秉学,徐梅曦,李伟,等.胸科肿瘤麻醉学[M].郑州：郑州大学出版社,2001：223-225.

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[3]Klein U,KarzaiW,Bloos F,et al.A role of fibreoptic bronchoscopy in conjunction with the use of double-lumen tubes for thoracic anesthesia[J].Anesthesiology,1998,88(2)：346-350.

[4]Aziz HF,Martin JB,Moore JJ.The pediatiric disposable end tidal carbon dioxide deco role in endotracheal intubation in newborns[J]. JPerinatol,1999,19(2)：110-113.

[5]Chow MY,Gob MH,TiLK,etal.Predicting the depth of insertion of left-sided double-lumen endobronchial tubes[J].JCardiothorac Vasc Anesth,2002,16(4)：456-458.

[6]欧阳葆怡,梁丽霞,叶靖.左双腔支气管导管管端位置与吸气峰压变化的关系[J].临床麻醉学杂志,2004,20(6)：349-352.