PCI后冠脉内注射替罗非班治疗急性ST段抬高心肌梗死46例

薛成爱,沈建妹,鞠 森

(胶南市人民医院,山东胶南 266400)

冠状动脉(冠脉)粥样斑块破裂继发血栓形成、管腔完全闭塞是导致急性心肌梗死(AMI)的主要原因。尽早、充分、持续开通梗死相关动脉(IRA)是AMI早期治疗的重点。经皮冠脉介入治疗(PCI)是目前开通急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者梗死相关血管最有效的方法。然而,临床观察发现有11.5%～37%[1]的PCI患者存在微循环灌注不良,即无复流、慢血流现象。血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb /Ⅲa受体拮抗剂,通过其有效的拮抗血小板的作用,减少血流负荷和继发的远端微循环栓塞,从而减少无复流和慢血流现象的发生。我们观察了PCI后冠脉内注射GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班治疗急性STEMI的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2007年3月～2010年9月收治的急性STEMI患者92例,冠状动脉造影结束后,随机分为治疗组和对照组。治疗组男 35例、女 11例,年龄(58.4±11.2)岁;对照组男36例、女10例,年龄(60 ±11.4)岁。入选标准：具备下列其中3条：①持续性胸痛＞30 min,含化硝酸甘油不能缓解;②心电图两个或两个以上的相邻导联ST段抬高,肢体导联ST段抬高≥0.2mV、胸导联≥0.1mV;③血清肌酸激酶≥正常值高限2倍,肌钙蛋白阳性;④发病12 h内。排除标准：凡下列情况之一者均不能入选：①急性非ST段抬高心肌梗死;②1个月内接受过冠脉旁路移植术(CABG);③2周内有外伤史或长时间(7～10min)心肺复苏史;④既往有出血、凝血、血小板减少及口服抗凝剂史;⑤有严重肝肾功能衰竭病史。

1.2 PCI及替罗非班给药方法 全部患者入院即刻口服肠溶阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg。以Judkins方法行冠脉造影术,冠脉造影显示IRA≤TIMI血流 2级,或虽然血流 3级但残余狭窄≥75%的患者行经皮冠状动脉成形术(PTCA)及支架置入术。PCI术开始时动脉给予肝素 5 000U,所有病变均先用球囊预扩张后置入支架。治疗组PCI时,在导丝或球囊通过病变并球囊预扩张后,冠状动脉内给予0.5 mg(10 ml)替罗非班1～3 min推注。对照组行冠脉造影后即静脉注射0.5mg(10ml)替罗非班;之后两组均以0.15μg/(kg◦min)维持泵入24～36 h。术后肠溶阿司匹林100mg/d长期口服,氯吡格雷75mg/d口服9～12个月。术后 4～6 h皮下注射低分子肝素 0.4～0.6 ml,每日2次,维持5～7 d。

1.3 观察指标 治疗前后梗死相关血管的TIMI分级：0级,无灌注,冠脉闭塞远端无前向血流灌注;Ⅰ级,有渗透,指病变远端血管有前向灌注,但不能充盈远端的血管床;Ⅱ级,部分灌注,指 3个以上的心动周期后病变远端血管才完全充盈;Ⅲ级,完全灌注,指 3个以上心动周期内造影剂完全充盈病变远端血管床。

住院期间24 h及30 d复合终点心血管事件：任何原因的死亡,顽固心肌缺血,再梗死,心力衰竭。

出血不良事件：大量出血,包括颅内出血、血红蛋白下降≥50 g/L;少量出血,包括自发血尿、呕血、血红蛋白降低≤50 g/L;心包填塞。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计量资料比较用 t检验,计数资料比较用 χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗组与对照组TIMI 3级血流发生率分别为93.5%(43/46)、78.2%(36/46),TIMI 0～2级血流发生率分别为6.5%(3/46)、21.7%(10/46),两组相比,P均＜0.05。治疗组与对照组30 d的复合终点心血管事件分别为13.0%(6/46)、30.4%(14 /46),两组相比,P＜0.05。治疗组与对照组出血发生率分别为8.7%(4/46)、6.5%(3/46),两组相比, P＞0.05(两组患者出血并发症均为皮肤黏膜下出血,未见大出血及心包填塞)。

3 讨论

部分急性STEMI患者实施PCI治疗后,即使没有冠脉痉挛、撕裂、夹层和继发血栓形成,治疗部位远端仍发生无复流现象。有研究[2]认为,无复流现象与微血管再灌注损伤、微血管堵塞及痉挛,导致微血管功能障碍有关。冠脉造影主要表现为治疗血管前向血流明显减慢,TIMI≤2级;研究[3]证实,发生无复流现象者病死率显著高于组织灌注良好者,且更易出现恶性心律失常、心功能减低及左心室重塑。减少血栓栓塞和无复流、慢血流现象常用的抗血小板抑制剂阿司匹林、氯吡格雷仅作用于血小板聚集的初始环节, GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂则可以作用于血小板聚集的最后共同通路,拮抗纤维蛋白原或血管假血友病相关因子介导的血小板聚集。替罗非班是一种高效、高选择性GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂,还有改善血管内皮功能的作用[4],有助于真正恢复前向血流和心脏组织灌注。但替罗非班静脉内给药需 10～30 min才能达到血浆浓度高峰,同时静脉内给药由于肝脏的首过效应,加之病变的冠脉血流缓慢或无血流,到达冠脉病变处时浓度可能减低,尤其无复流病变的血管浓度更低,明显影响其作用。无复流多发生在球囊预扩张成功并植入第 1个支架后,因此在病变部位球囊预扩张后,冠脉内直接注入替罗非班,可使冠脉内药物迅速达到有效浓度,产生更快、更有效的作用。本研究治疗组行直接PCI时,在球囊扩张后、支架置入前,冠脉内注入替罗非班更好的预防无复流、慢血流现象的发生,提高临床治疗效果,并不增加出血事件及其他不良事件的发生。

[1]Ito H,Marugama A,Iwakura K,et al.Clinical implications of the no-reflow phenomenon：a predictor of complications and left ventnjcular in reperfused anterior wallmyocardial infarction[J].Circulation,1996,93(5)：223-228.

[2]Kotani J,Nanto S,Mintz GS,et al.Plaque gruel of atheromatous coronary lesion may contribute to the no-reflow phenomenon in patients with acute coronary syndrome[J].Circulation,2002,106 (13)：1672-1677.

[3]Resnic FS,Wainstein M,Lee MK,et al.No-reflow isan independent predictor of death and myocardial infarction after percutaneous coronary intervention[J].Am Heart J,2003,145(2)：42-46.

[4]Wamholta A,Ostad MA,Hritzer T,et al.Effect of tirofuban on percutaneous coronary intervention-induced endothelial dysfunction in patientswith stable coronary artery disease[J].Am J Cardiol, 2005,95(1)：20-23.