心脏机械瓣膜置换术后的孕期抗凝治疗(附9例报告)

王夫川,窦友莲

(1首都医科大学附属北京佑安医院,北京 100069;2贵阳医学院附属医院)

置换心脏机械瓣的患者需长期抗凝治疗以预防血栓形成,而妊娠期血液处于高凝状态需加强抗凝强度。孕期抗凝治疗,一方面强调抗凝治疗的有效性,同时又必须考虑抗凝药物对胎儿发育以及凝血功能的不良影响。心脏换瓣术后的远期并发症都可能在妊娠期发生,置换机械瓣的孕妇病死率为 3%～4%,胎儿丢失率更高[1],使换瓣术后妊娠风险进一步加大。现对 9例人工心脏瓣膜置换术后 13次妊娠作回顾性分析,以探讨心脏机械瓣膜置换术后孕期规范抗凝治疗的重要性及方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料 贵阳医学院附属医院和贵州省人民医院 1995年 10月 ～2008年 2月收治的 9例心脏机械瓣膜置换术后 13次妊娠、分娩患者(1例 3胎次,2例 2胎次,6例 1胎次),年龄 21～36岁;1例妊娠中期行二尖瓣膜置换术,8例换瓣距妊娠时间 2个月～18 a。

1.2 孕期的抗凝治疗方法 孕前自停抗凝药物 5 a者1例;孕中期后予华法林抗凝治疗1例;孕期持续华法林抗凝治疗 11例,华法林剂量均＜5 mg/d,其中 7例次华法林同孕前剂量,4例次自行将华法林减至孕前的 1/2量。晚期妊娠 8例次,停用华法林4～72 h分娩。

2 结果

孕期华法林用量同孕前者无孕产妇并发症发生,死胎 1例次,流产 2例次。孕期华法林用量较孕前减少者并发瓣膜血栓形成、心力衰竭 1例次,死胎1例次,华法林儿 1例,脑积水儿 1例。孕中期开始华法林抗凝治疗者分娩脑积水儿 1例。孕前及孕期停用华法林抗凝治疗的 1例孕妇孕中期并发心力衰竭而死亡。

3 讨论

国内心脏机械瓣膜置换术后的女性患者妊娠的报道较多,但未见孕期自行减少华法林用量的病例报道,本资料中 1例自行停用华法林 5 a孕期并发心力衰竭死亡,4例次因担心华法林对胎儿的不良影响而于孕期自行减量。不规范地减少华法林用量并不能降低胎儿丢失和畸形的发生率,相反由于孕产妇并发症的增加而使胎儿丢失增加。因此,心脏机械瓣膜置换术后孕期规范的抗凝治疗是非常重要的。

目前,国内外对心脏机械瓣膜置换术后的女性患者在孕期的抗凝方案不统一。我国一些学者认为孕期较小剂量的华法林抗凝治疗对孕妇、胎儿是相对安全的。本组病例孕早期应用华法林抗凝治疗致畸及胎儿丢失的比例较高,支持一些文献[2～4]中的主张,即孕早期及孕 36周后应停用华法林,可予以普通肝素或低分子肝素抗凝治疗。黄元铸等[3]提出,分娩前孕妇改为肝素类抗凝,死胎或新生儿死亡的发生率明显降低,至少在妊娠的最后 2周应避免使用华法林。本组病例妊娠晚期终止妊娠前 2周均使用华法林抗凝治疗,虽无死产及新生儿出血的发生,但因病例数较少,并不能对妊娠晚期应用华法林的安全性作出明确的结论。目前国内孕晚期使用华法林未见致新生儿死亡或颅内出血的报道,但是国内瓣膜置换术后妊娠分娩的剖宫产率很高,且缺乏大样本的研究。因此,分娩前 2周内使用华法林的安全性尚需进一步观察。

心脏机械瓣膜置换术后孕期华法林的治疗剂量以选择最小而又足够有效的剂量为原则。用药期间应严密监测凝血功能指标以保证抗凝治疗的有效性。凝血酶原时间(PT)和国际标准化比值(INR)是监测华法林治疗的金标准。国内学者认为心脏瓣膜置换术后理想的INR、PT值应控制在正常的1.5～2.0倍[6]。使用普通肝素时应使活化部分凝血活酶时间(APTT)控制在正常值的1.5～2.0倍。如用低分子肝素则皮下注射1次/12 h,维持注射后 4 h内抗Xa水平0.7～1.2U/m l,以预防孕期机械瓣膜置换术后血栓形成[7]。

总之,心脏机械瓣膜置换术后孕期不规范的抗凝治疗,使妊娠期并发症发生率及不良妊娠结局发生增加。由于华法林对胎儿发育及胎儿凝血功能存在不良影响,建议对于心脏机械瓣膜置换术后的孕妇至少在孕早期和孕 36周后停用华法林,可采用肝素类药物进行抗凝治疗。

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