刘学勤主任医师治疗糖尿病足临床 10法

姚沛雨 杨松林 河南省开封市中医医院糖尿病科 (开封 475001）

刘学勤主任医师治疗糖尿病足临床 10法

姚沛雨 杨松林△河南省开封市中医医院糖尿病科 (开封 475001）

刘学勤主任医师运用标本兼顾、内外并重、中西医结合的治疗方法,把改善全身症状与局部外治处理相结合治疗糖尿病足,取得了显著的临床疗效。

糖尿病足是指与下肢远端神经异常和(或）不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和(或）深层组织破坏的严重糖尿病并发症[1]。刘学勤先生是开封市中医院主任医师,享受国务院特殊津贴的著名中医药专家,学验俱丰,笔者有幸跟师侍诊 10余年,现将其治疗糖尿病足的经验撷取精萃介绍如下。

病因病机认识糖尿病足属于中医学“消渴”、“血痹”、“脱疽”范畴[1]。刘师认为先天禀赋不足、饮食失节、劳欲过度、五脏柔弱是消渴病的主要病因病机。消渴日久,气阴耗伤、燥热内生,脾胃虚弱、痰湿不化,血行不畅、筋脉失养,湿热下注而致肢端坏疽;或因外界邪毒侵袭,郁滞脉络,瘀久化热,热毒内蕴,皮肉渐腐,发为脱疽。本病属本虚标实之证,本虚以气、血、阴、阳为主,标实则有血瘀、痰湿、寒凝、湿热、热毒之不同。但瘀血阻络是贯穿各阶段的基本病机。即如《圣济总录◦消渴门》云:“消渴者……久不治,则经络壅滞,留于肌肉,变为痈疽。”

中医辨证论治刘师在长期的临床实践中总结历代医家学术思想及现代知名学者的观点和经验,并根据糖尿病足的病变特点、病情发展规律及病机特征,总结出糖尿病足的治疗 10法,现将其介绍如下。

益气通络,活血化瘀此法用于有气虚血瘀证候的初期糖尿病足患者,症见足部麻木刺痛,痛有定处,足部皮肤无明显变化,有轻度的深浅感觉障碍,行走时有踩棉花感,舌质淡或暗,舌底脉络瘀滞,苔薄白,脉细或涩。辨证属气虚血瘀,治以益气通络、活血化瘀。药用四君子汤加减:党参、生山药、川牛膝、水蛭各 15g,生白术 12g,红花 9g,鸡血藤、苏木各 30g,炙甘草 6g。刘师指出此方应用之妙在于水蛭和苏木的使用,《医学衷中参西录》云:“水蛭,味咸,性平,善入血分,破瘀血而不伤新血,有利而无害也。其破瘀血者乃此物之良能,非其性之猛烈也”,《本草经疏》云:“苏木,咸主入血,辛能走散,败浊瘀积之血行,能祛一切凝滞留结之血”,《医学启源》云:“苏木 ,破死血。”刘师通过多年经验总结水蛭用量多在 15～ 30g之间比较合适,临床疗效显著而极少有不良反应;而小量苏木内服能够明显改善糖尿病足肢体麻木疼痛症状,用量在 15g左右为佳,且配合党参即为二味参苏饮,有补中寓泻之法,共奏补气行血之妙。

健脾化湿,化痰逐瘀此法用糖尿病足初期脾虚湿胜的糖尿病足患者,症见神疲乏力,患足麻木或伴疼痛,头重如裹,喜睡,便溏,舌质淡,舌体胖大,苔滑或腻,脉弦滑。治以健脾化湿、化痰逐瘀。药用香砂六君汤加减:党参、炒白术各 15g,茯苓 30g,白扁豆、清半夏、红花各 12g,陈皮 9g,炒木香、砂仁、炙甘草各 6g,鬼箭羽 30g。如伴见足部浮肿可加用泽兰、益母草各30g,泽泻 15g以利湿化瘀。

滋阴清热,补肾行血此法用糖尿病足病程中期有阴虚火旺、瘀血阻络证候的患者,症见患足暗红肿胀,疼痛剧烈,昼轻夜重,伴见腰膝酸软,口渴不欲饮,大便秘结,舌红或绛红,少苔,舌下脉络迂曲,脉弦细而数。治以滋阴清热,补肾行血。刘师据清◦唐容川《血证论◦消渴篇》中“瘀血发渴者,以津之生,其根在肾,有瘀血则气为血阻,不得上升,水津因不能随其上升是以消渴”的论述,认为瘀血发渴,渴而在肾,肾虚致渴,从而以知柏地黄汤加减治疗本病,药用:生地、生山药、山萸肉、丹皮、玄参、茯苓各 15g,丹参、赤芍、鬼箭羽各30g,泽泻 12g,知母 9g,黄柏 6g。如伴见潮热盗汗者,可酌加地骨皮 12g,制鳖甲 30g。

清热解毒,苦寒直折此法用于糖尿病足病程急性期热毒炽盛的患者,轻者患肢皮肤潮红,肿胀发热,疼痛,局部有小的溃疡或坏疽;重者伴有高热,患足严重肿胀,皮肤红肿或发暗、发黑,或患肢溃破,脓液较多,且有恶臭味,舌质红或绛,苔黄腻或黄燥而厚,脉洪数或滑数。治以清热解毒,苦寒直折,佐以活血化瘀。药用五味消毒饮加减:金银花 30g,连翘、冬葵子、牡丹皮、川牛膝、白芷、黄芩各 15g,紫花地丁 10g,野菊花、蒲公英各 30g,当归、花粉各 20g,三七 3g,若疼痛甚者加生乳香、生没药各 12g;瘀血较重,患肢皮肤色暗红或紫斑者加赤芍、鸡血藤各 30g。刘师认为寒凉过度易伤及脾肾阳气,稍有大意则病情急转直下,由热转寒,由实转虚,故需中病即止,以防冰伏之患;同时对于皮下已经形成脓肿的部位要及时切开引流,对于坏死组织要彻底外科清除,既减少了毒素的吸收,又能促进气血的流通,促进患肢恢复。

清利湿热,化瘀排毒此法用于糖尿病足急性期湿热毒盛的患者,相当于现代医学的湿性坏疽,主要临床表现为患肢皮肤红肿溃烂,且向周围皮肤扩散较快,流暗红色腐臭脓液、疼痛剧烈,趺阳脉搏动减弱或消失,足端暗红甚者发黑,常伴有烦躁,壮热口渴,呕恶、纳呆、便秘、尿黄浊,舌红苔黄腻,脉滑数等症。治以清利湿热,化瘀排毒。药用四妙勇安汤合仙方活命饮加减:金银花、连翘 30g,当归、天花粉、赤芍、乳香、没药、玄参各 15g,制山甲 10g,玄胡 12g,生甘草 5g。刘师经验对于舌苔厚腻者可适加砂仁、黄连各 9g,藿香、佩兰各 12g,疼痛剧烈者可适加三棱、莪术各 12g,同时需及早清除坏死组织,充分暴露创口,以免使毒素过度吸收,感染蔓延扩大。

温阳散寒,养血活血此法用于糖尿病足患者因消渴日久,阴损及阳,阳气亏耗,阴寒内盛,血因寒凝,阳不外达四末者。症见患肢麻木冷痛,足部皮肤苍白,触之冰凉,夜间及遇寒加重,趺阳脉搏动减弱或消失,步履不稳 ,或趾端紫暗,局部病灶腐烂,但脓水不多,腐肉干枯,甚至局部漫肿,舌嫩或紫暗,苔白或滑润,脉沉迟而细。治以温阳益气,活血养血,佐以化瘀。药用阳和汤加减:熟地黄 30g,肉桂、三七各 3g,鹿角胶 9g,白芥子、炮姜各 6g,赤芍、当归各 20g,黄芪 50g,桃仁15g,穿山甲 12g。加减:疼痛者加制川乌、细辛各 6g,全蝎 10g,大蜈蚣 2条,生乳香、生没药各 12g,川牛膝15g;下肢紫暗加鸡血藤、水蛭各 30g。

益气养血,托腐生肌此法用于糖尿病足恢复期,因久病正气耗伤,气血亏虚,难以鼓邪外出,症见精神倦怠,低热,心悸气短,自汗,不思饮食,面色萎黄,患肢疼痛减轻,疮口脓液清稀,疮面经久不愈,溲清便溏,舌淡有齿痕,苔腻,脉沉细无力。治以益气养血、托腐生肌,药用黄芪桂枝五物汤合八珍汤加减:生黄芪 50g,党参、茯苓各 30g,桂枝、当归、白芍各 12g,白术、熟地黄、天花粉各 15g,川芎、白及各 9g,陈皮、炙甘草各6g,鸡血藤 30g,兼腰膝酸软、低热盗汗加枸杞子、女贞子、补骨脂 15g,龟版 30g,兼形寒怕冷,小便清长者加肉桂 6g,淫羊藿、鹿角胶各 15g,痛甚加乳香、没药各15g。

重视外治,辨证用药刘师在糖尿病足的治疗上采用内治法的同时亦注重外治法,刘师认为在辨证论治的前提下,外治之理和内治之理相同,传统医学对外治法有十分丰富的临床理论和经验,很多时候外治法比内治法见效更快、疗效更好,且患者有更好的依从性。刘师认为糖尿病足的外治法应用的最佳时机在于发病初期,症见趾端发凉、麻木疼痛,肤色变暗,感觉障碍或有轻度的红、肿、热、痛症状,因此时邪在络脉,尚未深入,外治法更易直达病所、驱邪外出。此期刘师常用自拟方糖痛外洗方治疗以散寒止痛、温经活络,药用:生川乌、生草乌、鸡血藤、苏木、全当归、透骨草各30g,罂粟壳、皂角刺、虫、水蛭、赤芍、细辛各 15g,川芎 12g,花椒 10g,白芥子 6g。若局部红、肿、热、痛者,去生川乌、生草乌,加金银花、连翘、忍冬藤、玄参、川牛膝、蒲公英、败酱草各 30g,以养阴凉血、清热解毒。用法:以上药物共煎,取药液 2000～ 3000mL,在药物刚煎好时可以用蒸汽熏蒸,待药液温度降至 40℃左右后浸泡患足,每次浸泡 30min左右,每天泡足 2～ 3次,每剂药物可以连续使用 1～ 2d,以充分利用。一般外洗 10～ 15d即有明显疗效。

中西合参,各取其长刘师在应用祖国传统医学治疗糖尿病足的同时更注意现代医学的运用,他认为中西医各有所长,应该各取其长、避其短,中西医联合治疗比单一的治疗方法疗效更好,起效更快。在糖尿病足的血糖控制上,他建议患者及时使用胰岛素治疗,以使血糖控制在理想的水平;对于感染明显的患者,他建议务必取分泌物做药敏试验,有针对性的选择抗生素,尽早控制感染,防止病情恶化。对于足部坏疽久治不愈、局部分泌物多、久不敛口且合并低蛋白血症者,应配合静脉注射液,适当补充必需蛋白质、氨基酸、白蛋白等促进疮面早日愈合。在疮面的处理上严格无菌换药,换药后予高锰酸钾混合液局部冲洗,配置方法为高锰酸钾与生理盐水、胰岛素、654-2针以 0.5g∶100 mL∶40u∶30mg的比例配制成溶液,冲洗疮面。

健康教育不容忽视《备急千金要方》言:“治之愈否,属在病者。若能如方节慎,旬月而瘳,不自爱惜,死不旋踵……其所慎有三,一饮酒,二房室,三咸食及面。”刘师认为消渴一病的善后调息非常重要,因此糖尿病足的治疗和预防当从无并发症时开始。随着近年来糖尿病足患者的不断增多,医疗工作者已经不能再把宣传教育当作治疗的补充,而应该从根本上重视它,将其视为一种必不可少的治疗手段。近十年来,刘师身体力行,为该病的健康教育工作做出了不懈努力:①将糖耐量减低(IGT）、高胰岛素血症及肥胖者、有消渴家族史者以及一般群众,均列为教育对象,明确糖尿病的治疗必须是长期、综合而全面的,需要患者及家属与医护人员密切配合才能预防和降低糖尿病足的发病率;②帮助患者制定合理的膳食食谱,做到定时定量,坚持以恒,首先降低糖尿病患者的发病率,才能降低糖尿病足的发生率和致残、致死率;③嘱患者戒除烟酒,适当运动,保持情绪豁达,思想开朗,增强战胜疾病的信心,主动调整生活方式,进行有效的自我护理。

结语糖尿病足是不同于普通足部溃疡、坏疽的疾病,它是继发于糖尿病微血管、大血管、神经病变的基础上又合并感染的严重病变,治疗难度大,致残率较高[2]。近年来随着中医药治疗糖尿病足的研究不断发展,中医药治疗糖尿病足的优势逐渐显现出来,弥补了西医治疗的不足,中西医结合治疗糖尿病足取得较好的疗效。刘师认为,糖尿病足临床症状复杂多变,既有全身症状等内科方面的表现,又有局部症状外科方面的表现。因此,临床治疗在西医控制血糖、感染,改善微循环,营养及支持治疗的基础上,根据糖尿病足不同症状辨证施治,内服外治并重,从而达到扶正祛邪,标本兼治的目的。

[1] 阙华发,唐汉钧,向寰宇,等.扶正活血法为主分期辨证治疗糖尿病足坏疽 71例 [J].上海中医药杂志,2003,37(10）:30.

[2] 林 毅,蔡炳勤.专科专病中医临床诊治丛书-外科专病中医临床诊治[M].第 2版.北京:人民卫生出版社,2005,2:225-252.

糖尿病 /并发症 糖尿病足 /中医药疗法 中医师

R587.2

A

1000-7369(2011）01-0072-03

△河南省开封市金明区西郊乡卫生院 (开封 475004）

(收稿 2010-06-11;修回 2010-07-30）

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