神经内镜治疗非交通性脑积水分流术后颅内感染临床研究

付旭东，宋来君，王新军，马 林，单 峤，李培栋，吴建珩

(1郑州大学第五附属医院，郑州450052;2郑州大学第一附属医院)

非交通性脑积水分流术后，少部分患者出现严重的颅内感染，不仅造成分流术失败，而且病死率较高。我科于2007～2009年采用神经内镜治疗5例非交通性脑积水分流术后严重颅内感染患者，取得了较满意的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组男3例、女2例，年龄12～58岁、平均42岁。其中中线肿瘤2例，原因不明3例。脑积水分流术后出现头痛、发热、意识障碍及癫痫等表现;脑脊液检查以Lan等［1］的标准证实均为严重的颅内感染，培养显示:铜绿假单胞菌1例，金黄色葡萄球菌1例，大肠杆菌1例，阴沟杆菌2例;影像学检查支持非交通性脑积水的诊断，均经过多种抗生素治疗，疗效不佳。

1.2 治疗方法 5例患者颅内感染确诊后均拔除分流管，再根据脑脊液培养药敏的结果，系统运用抗生素治疗，但感染症状仍然难以控制，征得家属同意，采用神经内镜下三脑室底造瘘术治疗。手术方法:全麻下采用额角入路，2例脑室不对称且有分隔的采用双侧入路，3例脑室对称的采用单侧入路，导入德国蛇牌外径6 mm硬质神经内镜，用林格氏液加庆大霉素8万U反复冲洗手术视野，运用内镜器械尽可能清除脑室内影响视野的絮状物、脓苔及炎性粘连带，联合运用钝头探子和单极电凝在三脑室底乳头体前方造直径约5 mm的瘘口，同时打通Liliequist膜，使三脑室与脚间池循环通畅［2］。术后双侧入路的行脑室外引流，1周后拔除。5例均行腰大池持续外引流，根据脑脊液监测情况，全身及鞘内应用敏感抗生素综合治疗。

2 结果

本组无死亡病例，也未发生明显与内镜治疗相关的并发症。5例患者术后经规范抗感染治疗后，头痛、意识障碍等颅内高压症状缓解，发热及脑脊液检查逐步正常，脑膜刺激征由强阳性到消失，颅内感染得到有效的控制。临床观察1周后症状无反复痊愈出院。随访4个月～2 a，未见复发。复查头颅MRI，4例脑室系统均有不同程度的缩小，1例变化不明显。

3 讨论

颅内感染是脑积水分流术后常见的并发症，文献［3，4］报道感染率达1.5%～24.6%，多发生于分流术后1～2个月内。感染使脑室内常常形成炎性多腔分隔导致脑脊液循环不畅，加上血脑屏障的存在，使进入脑脊液的敏感抗生素难以达到有效抑菌浓度，致使颅内感染不易控制，成为神经外科的棘手问题。Fukuhara等认为分流术后颅内感染导致脑脊液黏稠浑浊，蛛网膜下腔粘连，乳头体前缘增厚，脉络丛增生以及室间孔粘连闭塞，神经内镜手术的难度和风险太大，并且有可能造成感染扩散而致患者死亡，认为是三脑室底造瘘术的禁忌证。

我们对5例严重颅内感染的患者采用神经内镜下三脑室底造瘘术治疗，取得了满意的疗效。现将经验分享:①术前根据CT、MRI选择采用单侧或双侧额角入路，以保证术后脑脊液循环通畅;同时确定基底动脉与三脑室底的关系。②由于颅内反复感染，脑脊液浑浊，脑室系统解剖不甚清楚，特别是絮状物、脓苔及炎性粘连等严重影响手术视野，术中应在林格氏液和庆大霉素持续冲洗下，清除这些物质，以达到清洁视野和抗感染的目的。③颅内反复感染，炎性增生将导致三脑室底增厚，不透明，手术较困难。造瘘时应结合使用钝头探子或单极电凝及球囊导管，使瘘口尽量大于5 mm。但也不要过于追求孔大小，因三脑室底血管较多、与周围结构可能有粘连及在造瘘过程中对周围结构牵拉较重，以免造成严重的后果［5］。值得注意的是，有时候中脑导水管已不通畅，Liliequist膜也必须要打通，这样才能保证脑脊液循环通畅。另外，使用单极电凝瘘口边缘的漂浮组织，以防瘘口阻塞。④术后行腰大池持续外引流，同时监测脑脊液及颅内情况，结合脑脊液细菌培养和药敏结果使用敏感抗生素。

通过对5例患者的治疗，我们认为，神经内镜下三脑室底造瘘术在非交通性脑积水分流术后严重颅内感染的治疗中若运用得当，不仅不是禁忌证，而是一种可行的、好的治疗方法。

［1］Lan CC，Wong TT，Chen SJ，et al.Early diagnosis of ventriculoperitoneal shunt infections and malfunctions in children with hydrocephalus［J］.J Microbiol Immunlo Infect，2003，36(1):47-50.

［2］高乃康，雷町，毛伯镛.梗阻性脑积水的神经内镜治疗［J］.中国微侵袭神经外科杂志，2005，10(5):228-229.

［3］Gupta N，Park J，Solomon C，et al.Long-term outcomes in patients with treated childhood hydrocephalus［J］.J Neurosurg，2007，106(5 Suppl):334-339.

［4］McGirt MJ，Zaas A，Fuchs HE，et al.Risk factors for pediatric ventriculoperitoneal shunt infection and predictors of infectious pathogens［J］.Clin Infect Dis，2003，36(7):858-862.

［5］付旭东，宋来君，寿记新，等.神经内镜治疗脑积水分流术后中脑导水管综合征［J］.中国微侵袭神经外科杂志，2010，15(6):267.