金属钛夹在内镜黏膜下剥离术中的应用与护理配合

2011-04-13陈建平

实用临床医药杂志 2011年16期

秦怡,徐馥,陈建平

(江苏省常州市第一人民医院消化科,江苏常州,213003)

内镜黏膜下剥离术(ESD)是一种微创治疗早期消化道肿瘤和黏膜下肿瘤的新技术,其优点是能安全地将较大病灶完整、大块切除[1],剥离的病变能提供完整的病理诊断,病变局部的复发率较低[2]。本院自2008年8月至2011年3月共为128例消化道病变的患者施行了内镜黏膜下剥离术,其中87例使用了金属钛夹止血、创面缝合和穿孔修补,占67%。作为术中护士由此而积累了一些经验和体会,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组男47例,女 40例,年龄27～84岁,平均61.4岁。病变部位::食管 25、贲门 13例,胃窦、胃体23例,胃角 8例,结肠7例,直肠 9例,十二指肠2例。所有病例术前均行超声内镜检查,确定病变范围和层次,排除淋巴结转移。术前病理:高级别上皮内瘤变、癌变、溃疡或糜烂病灶,直径>2 cm的广基息肉。

1.2 器械准备

OLYMPUS电子胃肠镜、ERBE ICC 200型高频电刀和氩气刀系统、透明帽、注射针、热活检钳、HOOK刀、IT刀、TT刀、金属钛夹和钛夹释放装置。其中OLYMPUS系列金属钛夹释放装置有三种长度:HX-110LR(1 650 mm)、HX-110QR(1 950 mm)、HX-110ur(2 300 mm);金属钛夹有 90°和 135°两种 :其中 90°有HX-610-90(黄色)HX-610-90L(蓝色)、HX-610-90S(白色);135°有 HX-610-135(粉色)HX-610-135L(紫色)HX-610-135S(绿色)。另外准备好氧气、心电监护仪、输液用液体药物、肾上腺素、止血剂等急救药品。

1.3 方法

在黏膜剥离的过程中,小的渗血用氩气刀电凝止血,而对于裸露的血管则使用金属钛夹夹闭止血。金属钛夹的使用方法是:内镜下经活检钳道送入钛夹置放器及安放在前端的钛夹,在直视下张开钛夹至最大[3],旋转钛夹至最佳位置,然后对准出血口后端之溃破血管两侧,随即关闭夹子,钛夹即将整根出血血管连同附近组织紧箍,截断血流[4],根据出血灶的性质和大小确定上夹多少。切除病灶后仔细观察创面是否处理干净,较大的创面或间质瘤挖除后可根据具体情况选择不同型号的金属钛夹做创面的缝合,防止穿孔。确认无异常后抽气退镜。

1.4 结果

87例ESD术中,85例患者全部1次性完整剥离。1例胃角癌与固有肌层粘连,剥离困难,术中发生难以控制的出血,转腔镜中心手术;另1例直肠侧向发育性肿瘤患者发生术后迟发性出血,再次予内镜下金属钛夹成功止血。术中67例使用金属钛夹止血,26例使用金属钛夹作创面缝合,3例术中发现穿孔,予金属钛夹夹闭穿孔部位。人均使用金属钛夹数1～15枚,均在1周左右出院。超声内镜诊断符合率99%。术前术后病理符合率100%。

2 护理配合体会

2.1 术前护理

做好患者的术前评估,包括心理评估和身体状态评估,为手术、麻醉适应证提供依据[5],与患者进行有效沟通,术前应向患者讲解ESD的相关知识,增强患者信心,消除紧张、恐惧心理,以取得患者及家属的密切配合。

2.2 术中配合

协助患者取左侧卧位,予吸氧、心电监护,放好牙垫,缓慢静脉注射丙泊酚,待患者意识消失,睫毛反射及吞咽动作消失,全身肌肉松弛后协助医生开始插镜。术中护士要密切观察患者的病情变化,尤其是血压、脉博的改变,观察有无皮下气肿、腹部膨隆、气道压力突然增加且持续存在、操作过程中持续注气胃腔仍不能展开等穿孔现象[6]。护士要理解医师的切割思路,随时把握剥离方向。一旦发生出血或穿孔,应沉着冷静、有条不紊地配合医师进行并发症的处理[7]。

金属钛夹在术中主要有止血、标记、缝合创面、修补穿孔的功能,护士根据实际情况选择不同型号金属钛夹。HX-610-90SC(夹子尾端有粉色、白色、黄色3种),一般用来做标记。ESD术中创面出现搏动性出血时应选用90°S的金属夹,因为臂短,不妨碍后续操作。使用时旋转止血夹装置的手柄,调节金属夹双臂的方向把出血血管置于中央,收紧钛夹,夹闭血管。创面缝合时,可以采用 90°标准型或90°L的钛夹,90°金属夹适于抓住柔软的组织,插入较浅,利于创面的愈合,并能缩短夹子脱落时间。面积较大的创面,可以用90°L钛夹夹闭,它打开幅度最大为 1.1 cm,如仍达不到创面宽度,同时予内镜吸引,并从创面的边缘逐一夹起,以达到缝合目的。而对于较大穿孔的修补,可以选择 HX-610-135L(紫色),135°插入较深,臂长又能抓住更多组织,修补穿孔更安全可靠。

金属钛夹释放装置的处理关系到它的使用效果和使用寿命,所以治疗中最好多个释放装置交替使用,以免血液凝固不易清洗。使用后必须及时刷洗,放入配好的酶液里进行超声震荡,将金属螺旋管缝隙内的污物清除干净,再放入流动清水中冲洗,洗净擦干后盘曲成直径20 cm左右的圆圈,放入专用消毒纸袋内,环氧乙烷灭菌。