腰椎间盘突出症483例手术分析

高 忻

(江苏省泰兴市骨伤专科医院,江苏泰兴,225400)

本院自1999年6月～2009年12月共手术治疗腰椎间盘突出症483例。随访302例,手术优良率达92.1%,获得满意效果,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般情况

本组共 483例,男 298例,女185例,平均年龄48.5岁(29～84岁)。有外伤史或重体务劳动史占67.2%,平均病程2.64年(6～9个月),左右侧大致相等。370例行单侧开窗术,113例经双侧开窗术,5例经过2次以上手术。其中椎间盘突出伴骨化9例,并发椎体滑脱4例,椎体后骨赘者3例。

本组患者中腰痛伴下肢放射痛,小腿外侧或足麻木398例。单侧症状297例,双侧症状101例,单纯腰痛、棘突压痛85例,下肢麻木伴跛行68例,膝反射、跟键反射减弱387例。突出类型:旁侧型361,中央型122例。诊断依据,根据病史,症状体征,X线摄片、CT 、MRT扫描结果确定。

1.3 手术方法

术前采用X线定位,连续硬膜外麻醉后,患者取俯卧位,腹部垫软垫,便于显露神经根与突出的椎间盘。分别采用单侧椎板开窗,双侧椎板开窗,半椎板切除3种方法髓核摘除术式。

单侧开窗髓核摘除术,适用于髓核向一侧破裂突出,压迫神经根,行椎板间小开窗,黄韧带切除同时扩大神经根管。双侧开窗髓核摘除术,适用于患者双侧下肢放射疼痛,切除黄韧带,摘除髓核,扩大神经根管,并注意椎板后骨赘对神经根的挤压,并予以去除。半椎板切除髓核摘除术适用于年龄较大的50岁以上的患者。

具体操作:术前X线定位后,根据体表解剖标志再次定位,作后正中切口,长约3～5 cm,用Cobb骨膜剥离器沿一侧棘突及椎板行骨膜下剥离,直角椎板拉钩牵开椎旁肌,暴露病变椎间隙、上下部分椎板和关节突。Kocker钳提拉棘突或者触诊骶骨斜坡,再次确定病变部位,如有疑惑则术中X线定位[1]。沿上位椎板下缘切开黄韧带,神经探子逐层分离并去除黄韧带。“窗口”大小约1.6 cm×1.2 cm,常规探查侧隐窝和神经根管,如有狭窄,即将增生的关节突内侧去除少许,潜行去除窗缘周围椎板,彻底清除增厚的黄韧带。椎间盘暴露充分。如纤维环已破裂,即向对侧及上下各一个椎体范围探查脱出或游离的椎间盘碎片;未破裂者,作一小的十字切口,用髓核钳将髓核组织摘除干净,再次探查减压效果,并用生理盐水冲洗创口。术毕彻底止血,创口作引流,缝合腰背筋膜和皮下组织。

1.4 结果

平均随访3.3年(3～6年)。483例患者中共随访302例,其中手术后症状完全消失恢复正常工作228例,症状基本消失占75.5%,在劳累后有腰酸不适下肢麻木感55例,占18.2%。症状部分减轻10例,占3.1%,术后症状无改善5例,占1.5%,经二次手术,术后恢复良好。并发4例椎间隙感染,1例足下垂。

2 讨 论

腰椎间盘突出症是一种常见症,多见于青壮年[2-3]。依据详细的病史,细致的体格检查,腰椎间盘突出症特有的体征和影像学表现,绝大数腰椎间盘突出症患者能作出正确的诊断。本组的术前诊断和手术符合者483例,诊断准确率为100%,影像学检查包括X线、CT、MRT、椎管造影等,是诊断椎间盘突出症的重要手段[4-5]。

腰椎间盘突出症的手术适应证:①诊断为腰椎间盘突出症患者,首先采用中西医结合治疗,保守治疗3～6个月无效,影响工作及正常生活,影像学诊断为腰椎间盘突出症。②腰椎间盘突出疼痛剧烈,并持续加重者。③腰椎间盘突出并发侧隐窝狭窄者,或者并发神经根或马尾神经功能障碍者。④反复发作严重影响工作和生活的青壮年患者(排除肿瘤等其他疾患)[6-8]。

手术方式的选择:选择合适的手术方式,有效减压是达到疗效的根本保正。手术方式应尽量考虑对脊柱结构及周边软组织的破坏和脊柱的稳定性,尽量采用开窗式。腰椎间盘突出患者多采用小切口小开窗,术中应将增厚的黄韧琏、脂肪垫一并切除,松解侧隐窝的神经根管,清除压迫脊髓或神经根的一切因素。术后反应小恢复快。本组采用此术式的患者均获良好的治疗效果。对于年龄>50岁的患者,病程较长,粘连较重,骨化、黄韧带增厚,椎体后缘骨赘增生。采用大开窗,仍保留部分椎板。双下肢有症状的患者采用双侧开窗一般不影响脊椎的稳定性。过于肥胖以及年龄<50岁的患者,行髓核摘除与扩大神经根管后用AF固定相应的椎弓根,病变的椎间隙清理后植入脊柱融合器。

手术技巧:全面仔细的检查,准确定位,术中良好的止血,术野的显露,认真娴熟的手术操作是防止并发症的前题和基础。操作过程要轻柔,切忌粗暴,对粘连较为严重的脊髓,神经根剥离应由正常组织开始仔细剥离。力争将手术损伤降低到最低限度。对于出血,要在保护神经根情况下,可用双极电凝给予烧灼,可减少术中出血[9]。笔者也采用在棘突旁及椎板处注射1∶2 000的肾上腺素止血。术中手术视野清晰,出血少,切开皮肤可顺利从刺突旁到达椎板。因出血少手术顺利,一个椎间隙髓核摘除20 min左右即可完成。

手术注意事项:手术要求小切口、有限开窗,因此定位非常重要,由于个体差异,特别是一些体型肥胖及高位腰椎间盘突出的患者,更容易出现定位错误。但是只要术前认真阅片,注意腰椎骶化、骶椎腰化情况,按照术前X线定位、体表解剖定位、术中提拉棘突观察活动度,或者触摸骶骨斜坡,有疑惑时术中X线检查的四步定位法就可以较好地避免失误[10]。在处理多节腰椎间盘突出症以及并发侧隐窝狭窄患者时,应避免盲目缩小或者扩大手术节段。其原则是,结合临床和影像学特点,确定病变节段、左右、类型和程度,对能够解释大部分临床症状和体征的病变节段实施手术,做到手术彻底而不过多破坏腰椎的稳定性。

腰椎间盘突出症患者多伴有侧隐窝狭窄,术中常规探查,行侧隐窝或者神经根管扩大手术。椎间盘突出过大者行双侧开窗手术,要注意双侧神经根管的扩大。

在髓核摘除结束后,去除止血棉片冲洗伤口,有时椎体静脉丛出血较多,此时不能用止血海棉,因用止血海棉可引起椎管狭窄甚至截瘫。此时只要快速缝合创口,迅速使患者处于平卧体位,出血可停止。因下腔静脉与椎静脉之间没有静脉瓣,当俯卧时腹腔压力高,静脉丛回流受阻,故出血多。所以快速缝合创口使患者处于平卧位即可使出血停止。

[1]靳安民,陈仲,邵振海,等.腰椎间盘突出症三术式远期疗效的比较[J].中华骨科杂志,1998,18(12):711.

[2]李红兵,陆友权,柏 彬.体力劳动者腰椎间盘突出症手术治疗的疗效预测[J].蚌埠医学院学报,2009,34(9):818.

[3]孙 娟,周玉梅,王晓信.物理方法治疗腰椎间盘突出症疗效对比分析[J].中国临床保健杂志,2010,13(3):294.

[4]田新芳.不典型腰椎间盘突出症的CT诊断价值[J].海南医学院学报,2010,16(9):1218.

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[8]吴小程,周 跃,李长青.经皮椎间孔镜与显微内窥镜治疗腰椎间盘突出症的前瞻性随机对照研究[J].第三军医大学学报,2009,31(9):843.

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[10]刘凤英.腰椎间盘突出症患者的腰椎稳定性临床分析[J].中华实用中西医杂,2005,18(20):1359.