彩色多普勒超声对移植肾阻力指数增高的临床研究

陈桂琴,朱 江,马建红

(郧阳医学院附属东风总医院体检中心,湖北十堰,442008)

移植肾是目前治疗肾衰竭的有效方法[1],移植的成功与否关键在于及时发现和正确处理排异反应[2-3],彩色多普勒超声已成为肾移植术后监测方法中最重要、最常用的手段之一[3-5],其阻力指数增高有很重要的临床意义。本研究对66例肾移植患者均行彩超动态观察,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本院2002年6月～2006年5月经彩超动态观察66例肾移植患者,男50例,女16例,年龄21～49岁,平均35岁。彩超动态观察时间为术后12 h～2年。根据病情确定监测时间及间隔。

1.2 仪器与方法

采用Au4彩超仪,探头频率 3.5 MHz、5 MHz,声束与血管夹角<60°[6]。检查时患者取仰卧位,探头置于右髂窝或左髂窝处显示移植肾,先用二维超声观察移植肾的形态、大小、皮髓质回声、肾窦回声及肾周有无异常回声等[7],测量移植肾体积,皮质厚度,锥体大小,然后显示彩色血流,观察各级血管充填情况,显示各级血管的频谱[8]并测量各级肾动脉血流峰值流速、阻力指数(RI)[9],最后用PDI以最低血流显示速度观察肾皮质部位的血流灌注状况[10]。

2 结 果

66例肾移植患者中,肾功能正常,无并发症出现的48例,表现为血压、体温、尿量正常,移植肾区无疼痛、无肿胀等,术后 5 d血 Cr<250 μ mol/L,1周时降至正常范围。超声显示移植肾大小正常,因位置表浅,切面更清晰,皮质回声较正常略强,肾锥体呈低回声,皮髓质分界清晰,肾集合系统无分离,移植肾内各级血管彩色血流充填良好,血流自肾动脉、肾段动脉、叶间动脉逐级呈“树枝状”深入,RI<0.7,色彩清晰。

超急性排异反应1例,术后第1天尿量1 800 mL/24 h,第2天500 mL/24 h,第3天无尿,肾功能明显下降,术后第2天超声显示移植肾体积无明显异常,但内部结构欠清晰,皮质呈广泛的回声减低。彩色血流信号稀疏,叶间及弓形血管不能显示,频谱显示舒张期血流消失或呈负向,血流RI 1.0,行移植肾切除术。

急性排异反应8例,最早出现在术后6 d,临床表现为尿量减少、体重增加、血压升高、血尿素氮和肌酐升高等。超声显示移植肾体积明显增大,长径>12.5 cm,厚>6.5 cm,肾实质回声增强,肾锥体肿大,回声减低,由三角形变为类圆形,锥体的高度大于相应皮质的厚度。

肾窦回声减低,分散不均,肾窦宽度相对变小。肾窦与肾实质的宽度比例小于1/2。肾窦与肾实质分界不清。CDFI显示肾实质血流信号稀少,叶间动脉呈断续闪烁状,弓形动脉几乎无血流信号。RI:0.85～1.20,平均1.03。PDI显示移植肾入球微动脉频谱异常,仅见收缩期峰,舒张期无血流信号。7例抗排异治疗有效,动态观察RI逐渐下降,6～8 d降至正常水平。另1例术后6 d,肾体积增大,RI:主肾动脉1.12,段动脉1.04,叶间动脉1.01,移植肾上极见4.0×4.2 cm以液性为主的混合性包块,移植肾区疼痛,肾功能下降,第7天移植肾破裂遂切除。在8例中有6例RI的变化早于血Cr和临床表现的变化,1例变化同步。

急性肾小管坏死4例,术后即出现少尿,无排异反应的其它临床表现,抗排异治疗无效。超声显示移植肾体积增大,但长径<12.3cm,厚<6.5 cm,肾锥体增大,回声减低。最早于术后2 d出现RI升高,RI:0.85～0.9,平均 0.87。经治疗后RI于10～15 d降至正常水平。

环孢素中毒2例,术后2～3 d出现,RI 0.8～0.9,同时监测血药谷值浓度,2例均>410 ng/mL,调整治疗,RI逐渐下降,3～4 d降至正常水平。监测血药谷值浓度150 ng/mL、220 ng/mL。

移植肾积水2例,肾窦分离2.1～2.3 cm,RI:0.81～0.85。分别于术后3 d、5 d出现,行输尿管膀胱再植术后,彩超检查RI正常,积水逐渐吸收。

移植肾肾周积液1例,术后1d出现,RI:0.85,彩超动态观察随RI逐步降低,积液范围逐渐减小。

2 讨 论

排异反应是移植肾术后常见的并发症,也是导致移植肾功能丧失的主要原因[11]。排异反应发生时,移植肾血管RI升高,RI≥0.75这一标准的特异性、敏感性和准确性均为最高[12],所以RI不但为评价移植肾的功能提供了一种简便的方法,也是一项评价移植肾排异反应的有效指标[5,13]。本研究通过对本组资料分析,认为引起移植肾血管RI升高的原因有以下几种:排异反应;急性肾小管坏死;环孢素中毒;肾外压迫;尿路梗阻等。

经动态观察发现,若术后立即出现 RI升高首先排除肾外压可能,急性肾小管坏死一般在术后24 h出现。排除以上情况后则要考虑超急性排异的可能。若术后彩超正常,术后数天RI升高,首先排除尿路梗阻,其次有无严重肾缺血的病因[14]。只有排除以上因素后才能考虑排异反应的可能。同时注意血药浓度的监测。手术1周以后,排异成为RI升高的主要原因,在排除梗阻、压迫、感染后急性排异的诊断基本成立。当彩超动态观察出现RI升高这一异常表现时,必须密切结合超声二维图像及临床资料进行分析,移植肾长度可作为鉴别急性排异和急性肾小管坏死的简便易行的指标[15-16]。对于肾周积液肾外压迫及尿路梗阻,超声动态观察二维图像可提供可靠依据。发生急性排异时,动态观察移植肾声像图及血流参数的变化早于血Cr及临床症状的出现,肾功能恢复时先于血生化指标如血Cr等而趋于好转[17]。由此可见,如能在肾移植术后即做超声显像检查,并动态观察移植肾的大小、形态、肾内结构及血流参数的变化,可早于血清学检查,提示移植肾排异反应,为临床采取及时的治疗措施提供较有价值的资料。彩超动态观察急性排异治疗后RI 6～8 d恢复正常水平,急性肾小管坏死治疗后RI 10～15 d恢复正常,而二维图像的恢复需要3～4周。肾周积液和肾积水时增高的RI的恢复早于二维图像的恢复。

彩色多普勒超声作为一种简便、经济的无创性技术对移植肾的排异反应的早期诊断有较高的价值[18-20],动态观察RI,可进一步提高移植肾排异反应与并发症诊断与鉴别诊断的准确性,可用于疗效的观察和预后的判定,有重要的临床应用价值。

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