LC术后胆囊管残端过长与继发性胆总管结石形成26例临床分析

何振飞

(江苏省常州市第二人民医院普外科,江苏常州,213003)

腹腔镜胆囊切除术(LC)目前已成为胆囊结石病的首选治疗方法,具有对患者全身及腹腔局部干扰少,术后疼痛轻,住院时间短,形成瘢痕小等优点。适应证与经腹手术相同[1]。目前已在各级医院广泛开展。常见并发症有出血、胆漏、胆管损伤、内脏器官损伤、切口感染、切口疝等[2]。其中LC术后胆囊管残端过长导致术后继发性胆总管结石形成是相对少见的远期并发症之一,主要与术者术中胆囊管解剖不够彻底及胆囊管的解剖变异有关。笔者回顾性分析了本院2007年6月～2010年10月诊断和治疗的26例LC术后胆囊管残端过长继发术后胆总管结石形成患者的临床诊治经验,现报告如下。

1 材料与方法

本组共纳入患者26例,其中男8例,女18例,平均年龄56岁(45～76岁)。26例患者中20例胆囊管有解剖变异,6例未见明显变异。所有患者均经B超和磁共振胰胆管成像(MRCP)检查确诊,其中20例行经腹手术治疗,行过长胆囊管残端切除,胆总管切开取石T管引流术,术中行胆道镜检查和协助取石。4例经十二指肠内镜行Oddi括约肌切开取石。2例行非手术治疗后胆总管结石自行排出。

2 结 果

LC术后胆囊管残端过长是术后继发性胆总管结石形成的重要原因之一,B超和MRCP检查可明确诊断。MRCP检查具有明显优势。如无明显禁忌,经腹手术治疗是彻底去除病因,防止胆总管结石复发的主要治疗方法。LC术前常规行MRCP检查,有助于了解有无胆囊管的解剖变异及胆囊管结石存在,以指导LC手术或选择经腹手术,降低术后胆囊管残端过长的可能性。

3 讨 论

3.1 诊断

凡是LC术后发生胆总管结石的患者,如有条件,除B超和腹部CT检查外,均应行MRCP或内窥镜逆行胆胰管造影(ERCP)检查,以明确有无胆囊管残端过长。因LC术后胆囊管残端过长,尤其是胆囊管残端存在炎症时,胆汁在局部淤积,排泄不畅,易形成结石并排入胆总管,形成继发性胆总管结石[3]。其中MRCP检查具有无创伤、无放射性的特点[4]。MRCP检查可以清晰显示胆总管结石和残留的胆囊管,以及残留的胆囊管和胆总管的解剖关系。部分患者可见残留的胆囊管内细小泥沙样结石延续至胆总管内,而胆总管下段有较大结石。读片时要结合MRCP原始的横断面图像,可以更清晰地了解胆道情况。LC术后胆囊管残端过长与继发性胆总管结石形成须与以下3种情况相鉴别:①术前胆总管存在原发性或继发性结石,术前和术中未能发现,术后出现症状时发现胆总管结石。②术前漏诊肝内胆管结石或胆总管以外的肝外胆管结石,术后出现症状时发现胆总管结石。③术中处理不当,致胆囊结石,尤其是胆囊管结石排入胆总管并未能及时发现和处理。

3.2 预防

与经腹胆囊切除术一样,LC也要求切除胆囊时解剖出胆囊管和肝总管,在距离胆总管3～5 mm处钳夹并切断胆囊管[5]。胆囊管与胆总管结合的形式和部位多变,常见的有9种情况[6]。建议有条件的医院可在 LC术前常规行MRCP检查,检查时间离手术时间越近越好,以避免检查后至术前有胆囊结石排入胆总管的可能。了解有无胆囊管的解剖变异及胆囊管结石存在,以指导LC或选择经腹手术。必要时术中可行胆总管探查或行经胆囊管胆道造影检查,以避免残留过长的胆囊管和残留胆总管结石。必要时及时中转经腹手术,以免出现更多的并发症[7]。对于LC初学术者建议严格选择适当的手术患者。

3.3 治疗

一是经腹手术治疗,行过长胆囊管残端切除,胆总管切开取石T管引流术,术中行胆道镜检查和协助取石,可同时治疗胆囊管残端过长和继发的胆总管结石。二是对有经腹手术禁忌证或患者不愿意行经腹手术治疗的患者可考虑经十二指肠内镜行Oddi括约肌切开取石。但目前该方法存在争论。对于胆囊管残端过长,尤其是存在胆囊管的解剖变异的患者,经十二指肠内镜行Oddi括约肌切开取石一则成石的主要病因(过长的胆囊管残端)未能去除,二则可能损伤Oddi括约肌功能,增加肠道细菌经十二指肠乳头进入胆道的可能性,出现了成石的另一诱因,易引起胆总管结石的复发。且经十二指肠内镜行Oddi括约肌切开取石存在一定的并发症[8],在该技术不够熟练的医疗单位更易发生,因此有一定的局限性。另外部分胆总管结石经非手术治疗后结石自行排出的患者也可考虑行经腹手术治疗,防止胆总管结石复发或出现急性胆管炎和急性胰腺炎等并发症。对不愿接受手术治疗的患者,建议定期随诊,复查B超,有条件可复查MRCP,同时给予消炎利胆治疗。

[1]吴在德,吴肇汉.外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:229.

[2]黄洁夫主译.肝胆胰外科学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2010:522.

[3]石景森.肝胆外科手术并发症预防与处理学[M].北京:人民军医出版社,2009:172.

[4]医学影像学[M].北京:人民卫生出版社2005:323.(请补作者名)

[5]中华医学会.临床技术操作规范(普通外科分册)[M].北京:人民军医出版社,2007:232.

[6]陈孝平,陈 汉.肝胆外科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:30.

[7]洪德飞,彭淑 .腹腔镜肝胆胰脾外科手术操作与技巧[M].北京:人民卫生出版社,2008:63.

[8]王 坚,张唏文,王昊陆.胆总管末端嵌顿性结石治疗策略[J].中国实用外科杂志,2010,30(5):335.