深部浸润型子宫内膜异位症的诊治现状

天津港口医院（300456）周广杰

深部浸润型子宫内膜异位症（deep infiltrating endometriosis，DIE）由Koninckx[1]等提出，是指异位灶浸润深度超过5mm，常见于宫骶韧带、直肠子宫陷凹、阴道穹窿、直肠阴道隔等。其中子宫直肠凹是子宫内膜异位疼痛的主要类型，手术切除病灶是首选的治疗方式，但由于DIE常伴有盆腔粘连及重要脏器受累，安全有效的切除病灶难度很大。笔者对深部浸润性内异症发病机制的诊断治疗现状进行综述。

1 DIE的发病机制

根据郎景和[2]提出的在位内膜决定论，有着不同特质的内膜细胞逆流至盆腔中，黏附种植于腹膜表面，在周围异常的激素水平、炎性因子和免疫机制的共同作用下，新生血管形成，病变向腹膜深部浸润生长，并刺激深部的纤维结缔组织或平滑肌组织增生共同形成结节。此外输尿管内异症的分布具有不对称性，如果仅考虑单侧输尿管病变，则左侧者占64%，这种与盆腔内异症一致的分布不对称性，亦支持经血逆流学说[3]。

2 DIE的诊断

DIE的诊断主要依靠病史、妇科检查、超声、核磁共振等作出临床诊断，确诊需要手术及术后病理。

2.1 临床症状及体征

2.1.1 临床症状 疼痛和不孕是DIE的主要症状。肠壁DIE多形成包块，可压迫直肠，产生里急后重感觉，有时出现盆腔痛、周期性直肠出血、腹泻、便秘等，严重时可导致肠梗阻；泌尿道DIE可侵犯膀胱和输尿管全层，还可累及肾脏，表现为与月经周期有关的尿路刺激症状，如尿频、尿急及排尿困难等。累及肾脏者症状最为隐匿，以经期腰痛和血尿为主；累及输尿管者则多表现为经期腰腹疼痛及血尿，伴有高血压者提示存在上尿路梗阻；累及膀胱者则以尿频、膀胱区疼痛、尿痛和血尿为主要表现，经期明显或加重，但也可仅表现为膀胱阴道区不适。

2.1.2 体征 打开窥器检查时，在后穹窿可见到紫兰色结节是DIE的典型特征，但有些患者病灶并不典型，只见到淡红色，易发生接触性出血的病灶。经阴道双合诊检查可触及痛性结节，有些患者检查时可感到宫骶韧带不对称增粗、变硬和触痛。必要时，三合诊检查可更清晰地感觉到结节病灶的存在。超过85%的DIE患者阴道粘膜并没有明显病变，在双合诊检查时，约87%的患者可触及结节。50%以上的DIE患者可能由于病灶位置较高在妇科检查时无特异发现。

因此，即使妇科检查全部正常，也不能排除DIE的存在。在月经期，妇科检查探查DIE的准确度有所提高[4]。肠壁DIE直肠指检时，可触肠壁外肿块或黏膜外肿，块触痛明显，黏膜光滑完整。

2.1.3 辅助检查 阴道超声（transvaginal ultrasonography，TVS） Abrao 等[5]研究表明，TVS 诊断直肠乙状结肠及子宫颈后 DIE的敏感性及特异性超过 95%，而使用经触痛引导下 TVS 诊断 DIE，其探查 DIE 的敏感性、特异性及 95%可信区间（95%CI）的k 值分别高达 95%，90%及 0.86[6]。

直肠内镜超声（RES） RES可用于诊断宫骶部、直肠阴道隔及肠道 DIE。RES不仅可以明确直肠粘膜的病变，能更有效探查肠壁浸润深度，指导手术治疗[7]。

核磁共振成像（MRI） MRI对于深部浸润于腹膜下方以及侵犯脏器如膀胱、肠道等异位灶的诊断敏感性更高些，但对盆腔广泛性病变的诊断缺乏灵敏性[8]。

CA125测定 血清CA125测定对子宫内膜异位症诊断有一定的临床意义，尤其对于术前血清CA125升高者，随诊血清CA125的变化可以作为判断手术疗效和预测复发的一项指标。但CA125对DIE的诊断是否有特异性的价值，还缺乏相关的研究报道[9]。

其他对于可疑膀胱DIE的情况，可行膀胱镜检查以排除膀胱肿瘤的可能性；对检查有宫旁浸润者，应行双肾超声检查排除肾盂输尿管积水，必要时行静脉肾盂造影明确梗阻部位及肾血流图检查评估肾功能情况。

3 DIE的治疗

3.1 手术治疗 手术治疗是DIE的主要治疗方法，手术目的在于去除异位结节，分离粘连，缓解疼痛，恢复盆腔器官正常解剖关系及生理功能，以利恢复生育能力，延缓复发。同时手术及术后的病理检查也是DIE确诊的金标准。术后疼痛缓解满意率可达80%以上[9][10]。

3.1.1 手术分类 DIE 手术包括 3 类：①保守性手术，松解盆腹腔粘连，切除异位病灶，保留卵巢和子宫。②半根治性手术，切除子宫、异位病灶，至少要保留部分卵巢，适用于已生育、年龄 35 岁以上、疼痛顽固或同时伴有子宫病变者。③根治性手术，切除双侧附件、子宫及异位病灶，适用于围绝经期妇女。其中保守性手术是处理 DIE 病灶最有效的方法。

3.1.2 手术方式 从解决患者疼痛的角度考虑，应尽可能在手术中将病灶切除，因为疼痛的缓解程度与病灶切除的干净程度有关[11]。腹腔镜技术成为DIE治疗的首选手术方式。但值得注意的是，DIE的病灶位置深，盆腔粘连严重使腹腔镜下手术的难度加大，病灶切净较困难，手术效果不能令人满意。

镜下治疗的主要手术方式包括：松解盆腹腔粘连，处理腹膜浅层及卵巢的内异症病灶，切除腹膜后，直肠、膀胱、输尿管等部位的DIE病灶。阴道直肠隔内广泛的DIE病灶可采用腹腔镜辅助下阴式手术。比较严重的或广泛腹膜后DIE病灶时，腹膜后的解剖往往因粘连扭曲而改变[12]。对于严重痛经和慢性盆腔痛病例，可选择下腹神经丛的交感神经切除术[13]。对于结直肠、骶韧带和输尿管、膀胱等部位的DIE病灶广泛的较彻底的手术切除，可以减少术后复发，但却有较高的手术并发症，可达10%[14]。

3.2 药物治疗 DIE的治疗方式首选为手术治疗，药物不能治愈DIE。但以下情况可行药物治疗：①多次手术后复发；②病变广泛，手术切除困难，副损伤较高，可考虑术前用药，使病灶萎缩，减少手术出血，使手术更安全有效。药物治疗包括：①口服避孕药；②促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）；③能缓解疼痛的非甾体抗炎药；④孕激素，常用口服醋酸甲羟孕酮以及左炔诺孕酮宫内释放系统；⑤雄激素衍生物，包括口服达那唑，达那唑阴道缓释系统及孕三烯酮。RazziS[15]等对腹腔镜术后出现严重的性感不快、痛经、盆腔痛以及排便痛的患者21例，每天阴道放置达那唑200mg，连续12月，用药后三个月症状明显改善，治疗六个月后症状消失。故认为此药对复发患者有效。

4 讨论

越来越多的研究证明深部浸润性内异症具有独特的发病机制，它是盆腔疼痛的一个重要原因，严重影响患者的生活质量，为了选择更好的治疗方案，术前应对患者进行详细的问诊及妇科检查，积极开展 TVS、MRI 和 RES确定病灶分布，腹腔镜是诊断治疗 DIE 首选方式，以保守性病灶切除术为主，可有效解除疼痛，药物治疗起到互补作用。选择对患者更加安全有效的治疗方式，最终提高患者的生活质量。