老老年高血压伴合并症临床治疗研究*

刘钦亮 袁海兰 武 敏 赵晓梅

(1.山东省煤炭泰山疗养院心内科，山东 泰安 271000；2.泰山医学院附属泰山医院，山东 泰安 271000)

为有效防治老老年伴合并症高血压患者，提高患者的生活质量，降低反复住院率和病死率，是日前心内科防治难点之一。近6年来，我们收治了老老年高血压伴合并症合并症41例，取得较好的治疗效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 自2004年5月31日至2010年5月31日，门诊或住院≥80岁伴合并症的高血压患者41例,其中男32例，女9例。平均年龄85.11±4.07岁(80岁～93岁)。26例为单纯性收缩期高血压, 15例为收缩和舒张期均增高的高血压。高血压病史平均44.25±10.88(34年～54年)年。有多种疾病共存，其中高血压合并稳定型心绞痛31例，合并永久性房颤8人，合并慢性心功能不全16例，合并2型糖尿病者19例，合并慢性肾功能不全5例，合闭塞性周围动脉粥样硬化症4例等。

1.2诊断标准 老老年高血压是指在年龄≥80岁的老年人群中，血压持续或三次非同日血压测量收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒张压≥90 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)，或已确诊的高血压病。若收缩压≥140 mmHg及舒张压<90 mmHg，则诊断为单纯收缩期高血压[1]。合并稳定型心绞痛、永久性房颤、慢性心功能不全、2型糖尿病、慢性肾功能不全、闭塞性周围动脉粥样硬化症等均符合诊断标准，同时排除了如原发性醛固酮增多症、肾实质性高血压、肾血管性高血压等疾病引起的继发性高血压。

1.3治疗方法 在完成病史、体格检查、辅助检查的基础上，对老老年伴合并症的高血压患者，依据病情的缓急，合并症、危险因素及靶器官损害程度不同，在戒烟、限酒、低脂、限盐、有氧运动、纠正可逆的心血管危险因素等基础上，遵循平稳、缓慢、联合用药的原则，将收缩压逐渐控制在150 mmHg以下，合并糖尿病和慢性肾功能不全的患者血压控制更低些。针对伴有的合并症不同实施个体化治疗方案：①合并稳定型心绞痛的高血压患者，首选苯磺酸氨氯地平、硝苯地平控释片等钙拮抗剂(CCB)和美托洛尔等β受体阻滞剂；②合并永久性房颤的高血压患者，用β受体阻滞剂、和/或地尔硫卓等非二氢吡啶类CCB、地高辛等控制心率，选ACEI或ARB控制血压，用华法令或阿司匹林等预防脑卒中；③合并慢性心功能不全的高血压患者，用苯那普利、培哚普利等血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或缬沙坦、氯沙坦等血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂和双氢克尿噻、安体舒通等利尿剂，伴有心绞痛发作用苯磺酸氨氯地平；④合并2型糖尿病的高血压患者，选用ARB或ACEI、长效CCB等降压药；⑤合并慢性肾功能不全的高血压患者，选用ARB或ACEI、长效二氢吡啶类CCB等降压；⑥合并闭塞性周围动脉粥样硬化症的高血压患者，用CCB、ACEI或ARB治疗，同时加强抗血小板聚集、抗凝、调脂、增加侧枝循环等治疗。在治疗初期，注意药物的不良反应，特别是体位性低血压、心动过缓等副作用。

2 结 果

在6个月的个体化的治疗和随访期间，5例用1种降压药、21例用2种降压药、13例用3种降压药、2例用4种降压药治疗。6个月内有34例收缩压降至150 mmHg以下，有4例收缩压降至130 mmHg以下。40例病情好转，未出现新的合并症，未出现因低血压而减药或停药现象。1例慢性心功能不全患者因肺内感染突发急性左心功能不全，经积极抢救无效死亡。出现心动过缓的5例，其中1例减少β受体阻滞剂用量后，继续按原方案治疗。3例因服用ACEI出现干咳，2例用CCB后出现下肢水肿，改用其他降压药后干咳、水肿消失。出现1例稳定型心绞痛患者因情绪波动出现心绞痛发作，含服硝酸甘油片后有效，随后加用单硝酸异山梨酯治疗1月，病情稳定。

3 讨 论

Framingham研究中,老老年人的高血压发生率高达74%。随着年龄升高高血压伴随的合并症增加，导致靶器官损害程度加重，生活质量下降，死亡率明显增加。因为老老年人高血压由于大动脉中层弹力纤维减少,胶原含量增多,中层钙质沉着,导致动脉顺应性降低，血管外周阻力增高,SBP升高而DBP降低,脉压增大，结果血管壁所受压力增大,管壁弹性成分容易疲劳和断裂,易使内膜损伤,导致动脉粥样硬化和血栓事件增加[3]。欧洲高血压学会最近研究认为，降压对老老年人同样有益,不仅预防心血管事件,而且延长寿命。近年来的HYVET研究年龄≥80岁高血压患者，通过有效的降压治疗，使血压控制在150/80 mmHg以内，致死、非致死性脑卒中及各种原因死亡均降低具有显著意义。合并稳定型心绞痛的高血压患者，选苯磺酸氨氯地平、硝苯地平控释片等长效CCB既能扩张外周动脉，降低外周阻力，有效降压，还能防治冠状动脉痉挛。Syst-Eur和Syst-China均证实二氢吡啶类CCB可明显减少老年高血压患者脑卒中发生的危险[2]。β受体阻滞剂在降压的同时，有预防心律失常、心源性猝死和心肌再梗死发生作用。合并永久性房颤的高血压患者，在控制血压的同时，用β受体阻滞剂、和/或非二氢吡啶类CCB、地高辛等将房颤患者的静息心室率控制在60～80次/分，轻至中度活动后的心室率<110次/分。合理的抗栓治疗可预防脑梗塞。合并慢性心功能不全的高血压患者，用ACEI、ARB、β受体阻滞剂既能有效降压，还能改善心功能，降低慢性心力衰竭的病死率和心血管事件的发生率。合并2型糖尿病、慢性肾功能不全的高血压患者，选用ARB或ACEI既降压可靠，又可改善、保护肾功能。合并闭塞性周围动脉粥样硬化症的高血压患者，为防治血管痉挛，避免应用β受体阻滞剂外，同时加强抗血小板聚集、抗凝、调脂、增加侧枝循环等治疗。

总之，对老老年伴合并症高血压患者，在全面评估病情的基础上，实施个体化治疗方案，将血压逐渐控制在150 mmHg以下，减缓高血压进程，减轻靶器官损害，减少并发症，降低住院率和病死率。

[1] 陆再英,钟南山.内科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社,2009:251.

[2] 中国老年高血压治疗专家委员会.中国老年高血压治疗专家共识[J].中国老年心血管病杂志，2008，10(9)：641-648.

[3] O'Rourke M, Frohlich ED.P Pulse pressure: Is this a clinically useful risk factor[J]. Hypertension,1999,34(3):372-374.