单侧唇裂修复及同期鼻畸形矫正术52例治疗体会*

石忠芳

(山东省煤炭泰山疗养院口腔科，山东 泰安 271000)

单侧唇裂是小儿发病率较高的先天性唇部畸形之一，其患病率为1.625/1000[1]。关键是患儿出现唇裂的同时几乎无一例外的伴有不同程度的鼻畸形，而鼻畸形矫治历来是口腔科临床的难题，对于在哪个阶段(如婴儿期)进行鼻畸形的矫治尚存在争议。起初部分学者认为早期进行婴幼儿鼻畸形矫治手术会影响鼻部的发育，从而导致后期难以矫治的鼻翼不对称畸形，因而主张到13岁后再行根治性继发性鼻畸形矫治术[2]。但是也有学者认为早期将小儿鼻周围畸形的组织尽可能地恢复到正常的解剖位置，进而建立一个对称性的骨软架对患儿颌面部的良好形态具有重要的意义[3]。为此，自2006年我院口腔科在整复单侧唇裂的同时进行鼻畸形矫治52例，收到较满意的效果，此汇报如下。

1 材料与方法

1.1一般资料：自2006年1月～2011年5月，对小年龄患儿行唇裂和鼻畸形同时修复共52例，男40例，女12例。年龄6月～4.0岁，平均1.5岁。均为单侧唇裂，左侧38例，右侧14例，完全性41例，不完全性11例。全部患儿均合并鼻尖、鼻翼塌陷，鼻孔大小形态不对称，鼻中隔软骨“C”形畸形。

1.2手术方法

1.2.1唇裂修复术：对于Ⅱ度唇裂者，采用Tennison的三角瓣法，优点是定点明确，保存了唇红缘的主要结构，患侧定点时尽量偏向裂隙边缘，减轻对人中嵴的破坏。对于裂隙较宽的Ⅱ、Ⅲ度唇裂和三角唇裂则通过MillardⅠ、Ⅱ式旋转推进法来定点画线，切开上唇皮肤，分离皮下组织及唇红粘膜，使之形成皮瓣A、B、C，将口轮匝肌浅层与皮肤分离，松解鼻底及外侧梨状孔肌肉的异常附着点，使两侧的口轮匝肌能水平对位褥式缝合，重建人中嵴。红唇的修复是把患侧瓣红唇黏膜及红唇缘根据健侧红唇瓣厚薄削除一部分，然后将健侧红唇瓣覆盖于患侧削去之创面上缝合。唇高不足时，在患侧唇峰上方作一小三角瓣插入健侧的小水平切口内来延长唇高。

1.2.2鼻畸形矫正方法：以唇裂整复为前提，针对鼻小柱、鼻翼基部以及大翼软骨的修复。重点是恢复口轮匝肌的解剖位置。主要操作为：沿连线全层切开上唇后，在患侧鼻翼、患侧鼻小柱内侧基底做潜行分离，彻底离断患侧鼻翼和鼻小柱与骨面的附着。在缝合患侧鼻底时，尽量拉拢鼻小柱与患侧鼻翼，保持患侧鼻孔应接近或小于健侧鼻孔。对于鼻尖低平和较宽的病例，可附加双上鼻翼缘的Tajima氏切口(半开放式的鼻整形术)，有利于上鼻翼软骨的复位。

1.2.3缝合悬吊术：采用三个方向缝合法，用4-0可吸收缝合线一针缝于鼻小柱弯隆处，患侧与健侧鼻中隔作一横形贯穿褥式缝合，目的使鼻小柱挺直；第二针为鼻尖部患侧和健侧鼻翼软骨的悬吊缝合，使塌陷的下鼻翼软骨复位；第三针是外侧鼻翼角的塑形缝合，从而形成与健侧对称的圆弧形的外鼻翼角。

1.2.4术后处理：①保持伤口清洁：采用盐水湿纱布覆盖伤口，3h更换一次，可有效减轻组织水肿；②预防性使用抗生素：手术中使用抗生素1次，手术后2～3天，预防切口及上呼吸道感染。③鼻外形维持：术后用自制鼻塞维持患侧鼻孔3～5天，拆线后即可选用适当型号的唇裂专用硅胶鼻膜支撑鼻孔形态，一般需要维持6个月～1年。

1.3疗效评价标准：良好：唇弓外形连续、唇红无明显切迹，唇珠丰满并向前微翘，鼻骨架对称、外观良好；较好：唇弓外形连续、唇珠较丰满，但无向前微翘，唇红未见明显切迹，鼻骨架对称、外观良好。远期观察：使用连续性的标准化照片，在唇裂术前以及术后的3个月、1年、2年、3年、4年进行拍照，按照对称性评价体系进行评价。

2 结 果

52例患者手术后随访6个月～4年，45例效果良好，占86.5%。术后2周观察，与手术完成时的外形相同，医患双方均感满意。7例较好，远期观察1年，容貌改善明显，2例患儿因瘢痕体质影响上唇美观，需再次整复。

3 讨 论

唇裂畸形是常见的小儿颜面部先天性畸形之一，根据我国1996～2000年出生缺陷检测中心所获得的结果显示，其患病率为1.625/1000。本病原因尚不清楚，既可以单独发生，也可以出现在某一综合征中[4]。唇裂几乎都伴有不同程度的鼻畸形，何时进行鼻畸形的矫治，目前意见不一。有学者认为，婴幼儿期施行鼻畸形矫治术创伤较大，容易伤及软骨膜，影响鼻翼软骨的发育，出现成年后难以矫治的鼻翼不对称畸形，因而主张13岁以后再行鼻畸形矫治术[5]。也有学者认为，正常人群中可以观察到上唇有2个快速生长期，分别是1～2岁和5～6岁。故主张早期将患儿畸形的组织恢复到正常的解剖位置，为患儿建立一个对称性的骨架有利于患儿颌面部的良好塑形[6]。

3.1鼻畸形解剖特点：唇裂鼻畸形是唇裂并发畸形，单侧唇裂患者裂侧缺少降鼻中隔肌，非裂侧的降鼻中隔肌将会牵拉鼻小柱偏向非裂侧[7]。动物实验与临床研究也发现唇腭裂形成时对鼻翼软骨生长发育的影响，包括口匝肌的连续性中断，鼻小柱基部鼻肌的缺乏或错位，前颌骨的前突和旋转，上颌骨分离，患侧骨段的后移，使鼻翼软骨失去了应有的解剖支持，从而产生鼻翼塌陷畸形。

3.2鼻畸形的修复要点：改良Millard法强调术中鼻小柱基部点的确定和更彻底的口轮匝肌脱套式分离，通过皮肤、肌肉和口腔黏膜3层组织梯式选择下降。其手术设计原则是：通过唇裂手术切口，向上潜行分离裂侧鼻翼软骨与皮肤及衬里皮肤间的附着，松解上颌骨骨膜与梨状孔边缘结缔组织，解除对裂侧鼻翼的牵扯，上提裂侧鼻翼穹隆，向中线内收内卷裂侧鼻翼基部，延长裂侧鼻小柱长度。本组结果表明：初期的鼻畸形整复，能够带来相对满意的远期术后效果。鼻底宽度虽然不能达到完全对称，但其对称率在术后1周、术后1年内逐渐增大，鼻底宽度在术后得以稳定维持，矫形效果较稳定。鼻肌翼部的内收上提缝合，能够进一步矫正鼻翼基部的远中错位畸形。鼻小柱上部近穹隆处和鼻翼的贯穿褥式缝合，可固定患侧大翼软骨位置，消除由于粘膜与软骨分离后形成的皱褶，有助于鼻孔成形。此外，术后应用支架鼻模对维持鼻畸形的整复效果也非常重要。

3.3鼻唇畸形同期修复的意义：唇裂畸形对生后吸乳、吞咽和发育等造成影响，常合并鼻畸形，会给患儿家长造成严重的心理负担，需要及时矫正。单侧唇裂鼻畸形的整复方法很多，但整复技术尚未臻善，整复效果与医患之间的期望值还有一定差距。本组患儿采用唇裂早期修复、同一手术切口、同期矫正鼻畸形，取得了良好的近期效果，随访4年大部分患儿能维持满意的疗效，且未影响鼻部的发育。同时，早期唇裂修复时同期矫正鼻畸形，能及早消除年长儿存在的心理障碍，促使患儿健康成长。个别患儿即使需要再次矫形手术，其难度也会相对减降低，故唇裂鼻畸形的同期修复有重要的临床及社会意义。本组病例数较少，随访时间较短，其远期效果还需要进一步拓展研究。

[1] 郭广霞.105例单侧唇裂整复同期鼻畸形矫正术治疗体会[J].中国医药导报,2011,8(6): 133-135.

[2] 浦歧,梁国健,李荣盛,等.单侧唇裂整复同期矫治鼻畸形[J].广东牙病防治,2007, 15(3): 118-119.

[3] Berkeley WT.The cleft lip nose[J].Plast Reconstr Surg,2009,44:39.

[4] 宋文彬,黄发基,唐以银.产前超声对胎儿唇裂畸形的诊断价值[J].现代临床医学, 2010, 36 (6):454-455.

[5] 浦歧,梁国健,李荣盛,等.单侧唇裂整复同期矫治鼻畸形[J].广东牙病防治,2007,15(3):118-119.

[6] 张睿,郑谦,石冰,等.唇裂术后鼻部对称性的变化及其影响因素[J].华西口腔医学杂志, 29(1):31-34.

[7] 胡黎萍,胡勤刚,唐恩溢,等.单侧唇裂继发鼻下端畸形张力平衡的重建[J].口腔医学研究, 2011,27(3):252-254.