胸段食管破裂的护理体会

景冬梅,张一明

(南京医科大学第一附属医院胸心外科,江苏南京,210029)

1 资料与方法

24例患者中,男14例,女10例,年龄17～76岁。破例原因:自发性8例,其中明确呕吐病史者5例;异物性14例,包括鱼刺、动物脊柱骨、义齿;外伤性2例,其中,1例为车祸致胸腹联合伤,另1例为锐器贯穿伤。24例均为胸段食管破裂。

保守治疗5例,治疗方法包括禁食、营养支持、胃管留置负压吸引,充分胸腔和纵隔引流、冲洗,敏感抗生素应用。手术治疗19例,其中早期患者5例行食管修补术,3例行食管切除、一期食管-胃胸内合术;晚期患者6例行食管修补术,4例食管切除,一期食管-胃胸内吻合术;1例行近端食管旷置,二期消化道重建术。

2 结 果

24例患者中3例死亡,均为晚期患者。其中异物食管破裂2例,1例死于食管-主动脉瘘,1例死于感染性休克;另1例为自发性食管破裂行急诊手术,术后感染死亡。其余21例患者均痊愈,住院时间9～83 d。

3 护 理

3.1 心理护理

食管破裂诊断不难,但误诊率却高达50%,常被误诊为自发性液气胸,心肌梗死,腹腔脏器穿孔,胰腺炎等[1],患者忧郁、紧张与渴望得到有效治疗。护理人员应与患者多接触,给予热情、耐心、细致的关怀,及时了解患者的心理变化,做好心理疏导。使其树立信心配合治疗。对于病程长,需长期置胸腔闭式引流管和鼻肠管的患者,应向其讲解留置管道的原因、重要性、必要性。在病程的不同阶段及时了解患者各病程的顾虑,给予心理安慰,使患者始终充满康复的信心。

3.2 病情观察

食管破裂后由于消化道分泌物及胃液经破裂口流入胸腔,对胸膜腔产生化学刺激和细菌感染,使炎症难以控制,易产生感染性休克,组织体液的外渗和低血容量性休克。密切监测患者的生命体征,监测患者体温,>38.5℃时予物理或药物降温。遵医嘱按时使用抗生素和补液治疗,控制感染,维持正常的血容量。监测患者的神志、心率、血压、血氧饱和度、外周血液循环状态,记录24 h尿量。严防患者休克。病情危重者备好抢救器材和药品。

3.3 呼吸道护理

保持呼吸道通畅是术后护理的主要任务。自发性食管破裂患者开胸术后因呼吸衰竭而死亡的患者达24.6%[2]。麻醉药物作用、伤口疼痛等会抑制患者咳嗽,导致呼吸道被分泌物阻塞而引起肺不张、肺炎等并发症。术后,患者持续吸氧,监测血氧饱和度,保证呼吸道通畅。患者术后6 h如血压平稳,取半卧位,利于膈肌下移;鼓励其做深呼吸,以利于呼吸运动和胸腔闭式引流,可增加肺容量和肺活量。予翻身、拍背,指导患者深呼吸咳嗽,咳痰。拍背时避开伤口,力度适宜,咳嗽时可用小枕保护伤口。由于开胸手术创伤大,手术切口和留置胸管均会引起剧痛,而剧痛会使患者自行抑制呼吸和咳嗽。术后可使用镇痛泵,必要时辅以镇痛药,减轻患者疼痛。通过观察与总结,认为在充分止痛的情况下进行胸部护理治疗,如翻身、叩背、进行有效咳嗽等措施,并早期雾化吸入,可以利于患者有效排痰[3]。

3.4 营养支持

营养支持并不是单纯地提供营养,更重要的是使细胞获得所需的营养并进行正常或近似正常的代谢,以维持其基本功能,从而保持或改善组织、器官的功能及结构,改善包括免疫功能在内的各种生理功能,达到有利于患者康复的目的[4]。术中将鼻肠营养管置于十二指肠深部(1例行近端食管旷置,二期消化道重建术的患者置空肠造瘘管)。非手术患者可在X线透视导引下放置鼻肠管,或行空肠造瘘管进行营养支持。术后早期可给予静脉补入葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、维生素等营养,可留置深静脉置管,减少肠外营养液对外周皮肤的刺激。因手术后数小时就有肠蠕动,术后胃肠道麻痹仅局限于胃和结肠,术后6～12 h小肠就有消化、吸收功能[5]。故术后第2天即可根据患者的病情经鼻肠管、空肠造瘘管点滴百普力、能全力等合适的营养液。注意观察患者有无腹痛、腹泻等症状。血糖异常的患者应及时监测血糖,必要时可静脉点滴,皮下注射胰岛素,或在鼻饲过程中使用微量泵,小剂量泵入胰岛素,并根据血糖值及时调节。维持患者的水、电解质平衡,根据病情可加入钾、钠等无机盐。营养液输注前后用生理盐水冲洗,避免残渣堵管。由于肠内营养输注系统的完善,可通过输注泵控制量、速度,加温器调节温度,使肠内营养并发症尽量减少到最低[6]。妥善固定鼻肠管、胃管,可使用专用鼻贴,用记号笔标注刻度,注意观察鼻肠管是否在位,有无滑出。根据胃肠减压吸出的内容物的颜色与鼻饲液的颜色比较,可判断鼻肠管是否有滑脱至胃内。置空肠造瘘管的患者应保持管道通畅,同时注意腹部皮肤有无感染。大量文献表明,肠内营养符合正常生理特点,能维持长黏膜屏障功能,且节约医疗费用,是外科营养支持的首选途径[7]。经食管造影证实修补处无泄漏后,吻合良好。可停止肠内营养,拔除胃管,鼻肠管,经口进食,先进少量水,流质,逐步过渡到半流,软食。严禁暴饮暴食或进食粗硬食物。

3.5 管道护理

胃管:引流管护理是护理工作的重要组成部分[8-9]。做到妥善固定胃管、防止引流管扭曲、折叠、脱落。胃管应持续负压吸引,保持通畅,减少胃液对裂口的污染和刺激。自发性食管破裂修补术创伤大,易引起应激性溃疡导致出血[10]。故术后常规使用制酸剂。保持引流通畅,应及时观察记录引流的量和性状。如发现引流增多,颜色发生改变应立即通知医生[11-12],及时处理,静脉应用止血药,或用冷的、稀释的去甲肾上腺素经胃管注射至胃内。如发现引流量突然减少,挤压胃管无反应,可用生理盐水缓慢冲洗胃管,以防小血块堵塞胃管。同时可嘱患者床上活动肢体,病情许可则早期下床活动。这样可以促进胃肠功能的恢复,减少胃管的留置时间。

胸腔闭式引流管:肋间放置胸腔闭式引流管接水封瓶,妥善固定胸腔闭式引流管,保持通畅及密闭,防止扭曲折叠、滑脱,定时挤压胸管,必要时与持续低负压吸引,防止管道堵塞,观察记录引流液的量和性状。胸腔感染严重的患者于食管破口附近置另一根胸管用于冲洗。可用0.25%的稀碘伏100～200 mL,小剂量胸腔冲洗1～2次/d。因为碘伏可迅速杀灭致病菌,使胸腔内感染迅速得到有效的控制,特别是碘离子碘化蛋白后可形成凝固的碘化蛋白,起到收缩微小血管的作用,使胸膜渗出减少,因而有利于肺膨胀,防止纤维板的形成,促进脓腔的闭合的功能[13]。同时根据病情也可用甲硝唑溶液、庆大霉素或细菌培养所得的敏感抗生素稀释液冲洗。冲洗时,速度宜慢,嘱患者轻轻翻身,使药液均匀分布于胸腔,保留30 min后放出冲洗液,冲洗时,患者若有胸闷,气急,咳嗽等不适反应,及时停用冲洗液,并通知医生及时处理。若冲洗液从引流管与周围皮肤之间漏出,消毒后,用凡士林纱布填塞胸管与周围皮肤缝隙,并及时更换。观察并记录引流液的性状和引流量,脓胸患者开始时引流液为黄色、褐色脓性较浑浊,后逐渐转为清。记录冲洗液的入量和出量,如有出入量不相符,应及时查明原因并相应处理。每日更换水封瓶,注意严格无菌操作。及时复查胸部CT,上消化道造影,观察食管破口及脓腔愈合情况。

3.6 口腔护理

手术后留胃管、鼻肠管,口咽部分泌物增加,唾液分泌减少,对口咽部缓冲能力和清洁作用也随之下降,口咽部细菌迅速繁殖,容易发生口咽部细菌感染,口咽部细菌下移是引起肺部感染的直接原因之一。术后2～3次/d口腔护理保持口腔清洁[14]。根据患者的口腔PH值选择合适的护理液。口腔护理时动作轻柔,棉球要适当挤干。术后3 d,在病情许可的情况下,可鼓励患者自己刷牙清洁口腔。口唇干裂可用液状石蜡涂抹,保持湿润。

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