胆囊管不全阻塞症的MRCP诊断与治疗

夏 浩,朱远方,王守安

(扬州大学第一临床医学院,1.普通外科;2.医学影像科,江苏扬州,225001)

作者自1994年以来,共收治胆囊管不全阻塞症病例30例,现报告如下。

1 资料与方法

胆囊管不全阻塞症病例30例,男9例,女21例;年龄44～72岁,平均年 6岁。所有患者均有反复发作性右上腹疼痛及右肩放射痛,伴恶心呕吐,患者长期不敢进食油腻食物,均长期以素食为主,进食油腻食物后即感不适或发病,有时夜间也有发作,最长病史达26年,平均病程均在12年以上,患者发作时或发作后多次作B超、CT检查均未见胆囊异常或结石,最多1例患者检查B型超声波56次,均未发现胆囊异常或结石存在,经抗炎、解痉等治疗后疼痛症状能够缓解,但以后又经常发作,且作胃镜检查排除胃十二指肠疾病。

1.2 方法

本院自1994年始因临床怀疑有胆囊管不全阻塞症门诊病例,28例进行口服双倍剂量碘番酸胆囊造影检查,具体是患者夜间8时至10时在2 h内服完12片碘番酸,在服药后12 h拍摄胆囊区平片,胆囊充盈显影后36h再次拍摄胆囊区平片,结果显示在28例中,有16例患者在口服双倍剂量碘番酸后12h及36h拍片均见胆囊仍充盈,缩小不明显,特别是36 h后胆囊继续显影,而正常人36小时胆囊造影剂已排空,结合进食油煎鸡蛋2只,患者出现右上腹绞痛,而诊断为胆囊管不全阻塞症收治入院手术治疗,后因碘番酸口服造影剂缺货,此检查无法进行。

作者自2000年后采用ERCP检查4例,其中能成功显示胆囊管情况的仅2例,且有创检查及费用昂贵,并容易出现胰腺炎等并发症而废弃。

本院自2004年始因发现门诊疑似胆囊管不全阻塞症病例较为常见,作者尝试采用核磁共振成像技术(MRCP)来诊断此病。到今年5月共进行了20例MRCP检查,其中确诊病例12例。核磁成像要求能够在三维成像中清楚地显示出胆囊管的全长,是否扭曲、成角,胆囊管腔内外有无外压或阻塞,有无小胆泥样结石及胆囊管开口的位置高低级有无绕过胆总管后方或前方开口于对侧,结果显示有8例开口位置较低,与胆总管并行5～6 cm后再开口于胆总管下段,有3例绕过胆总管开口于对侧。

2 结 果

30例患者有26例行常规进腹胆囊切除术,术中发现胆囊壁不厚、光滑、不充血,但胆囊管均细而长,最长胆囊管达6.5 cm,且扭曲,胆囊淋巴结均有黄豆大小有压迫现象,胆囊管剖开后发现胆囊管螺旋瓣消失,光镜及电镜发现有较厚纤维增生。4例作腹腔镜胆囊切除术,腔镜手术时能看到胆囊管走向及开口,且部分病例不容易分离胆囊管及胆总管三角组织,故作者仍推荐常规手术治疗本病,防止胆管损伤或胆囊管残留过长。随访结果:所有手术病例术后均行数年随访,其中28例疗效满意,症状消失,进油腻食物再无腹痛,有2例患者有胆汁反流性胃炎,经服用吗丁啉及奥美拉唑后症状消失。

3 讨 论

胆囊管不全阻塞症患者均有反复发作性右上腹胀痛及绞痛,病程长,本组最长1例病史26年,平均病史均在12年以上,患者长期不敢进油腻食物而以素食为主,每当不小心进食油腻食物后即感右上腹部不适,甚至疼痛发作。本病另一特点是患者发作时或发作后反复检查B超或CT均未发现胆囊有变化或有结石,或胆囊壁增厚、毛糙等慢性胆囊炎表现,故临床医生往往容易造成误诊为胃十二指肠疾病,加上病史长,临床又缺乏有效诊断方法,因而该病例就诊时与医生交谈过程中会感到很痛苦。

作者分3个阶段对此病例进行诊断:第1阶段于1994～1999年,采用口服双倍剂量碘番酸12片来进行此病诊断[1-2],此法要求患者晚上8～10时2 h内将12片分次服完,而在12 h及36 h再分别拍摄胆囊区平片,如果胆囊在12 h充盈36 h后仍显影,且胆囊收缩小于50%或不明显,结合进油煎蛋而发作来确诊。此法因临床碘番酸废弃而终止。此方法虽然无创、经济,但费时,且患者反复经X线摄片,而且胆囊管不能显影,不知道胆囊管长度和开口,只能从间接征象来确立诊断,也是此法缺点所在。

第2阶段作者采用已报道的ERCP检查[3]来检查此病,结果4例中仅2例显示胆囊管,因此法是有创检查,患者较痛苦且要做术前准备,有时十二指肠乳头插管不容易,费用又高,甚至可诱发胰腺炎,故而不能将此作为临床常规使用此法来诊断该疾病。有人报道应用放射性同位素来诊断此病[4],作者认为放射性同位素诊断并无明显优势。

第3阶段作者利用核磁成像技术,来建立三维空间图像诊断此病,但该法要求核磁成像医生具有较熟练的胆道系统成像经验,从而能够完全显示胆囊管的长度、走向,是否扭曲,以及胆囊管开口位置的高低、开口方向,有无狭窄及小结石等均能一目了然。同时胆囊、胆总管情况亦显示清楚,本文作者对20例疑似病例进行MRCP检查后12例确诊。本法与口服双倍剂量胆囊造影及有创的ERCP检查或放射性同位素检查对比,其优点是本方法既无创,又迅速,大大缩短了对胆囊管不全阻塞症的诊断时间。

[1] 吴孟超,王承培.腹部外科学[M].上海科学技术文献出版社,1993.

[2] 孟承伟.胆囊管部分阻塞综合征[J].中华外科杂志,1980,(04):25.

[3] Tian M G,Shi W J,Wen X Y,World J Gastroenterol.Outcome of gallbladder preservation in surgical management of primary bile duct stones[J].2003,9(8):1871.

[4] 史松贵,周宏滔,易培泰.同位素诊断胆囊管不全阻塞症7例分析[J].山西医药杂志,1991,20(3):151.