69例急性、慢性肺血栓栓塞的临床分析

袁 欣,俞小卫

(南京医科大学附属常州市第二人民医院呼吸内科,江苏常州,213001)

肺栓塞发病率高,病死率亦高。其中肺动脉血栓栓塞症(PTE)为肺栓塞最常见的类型。作者分析了2003年1月～2020年12月收治的69例患者情况回顾性分析并且报告如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象

作者2003年1月～2010年12月收治的急性、慢性肺血栓栓塞患者69例,诊断标准参照中华医学会呼吸病学分会《肺血栓栓塞症诊断与治疗指南(草案)》[1]。其中男 28例,女 41例,年龄20～88岁,平均(57.5±9.2)岁;入住科室中,呼吸科40例(58.0%),心内科16例(23.3%),介入科5例(7.3%),骨科3例(4.4%),急诊科1例(1.4%),血液科1例(1.4%),肿瘤科1例(1.4%),普外科1例(1.4%),肾内科 1例(1.4%)。其中入院即初步诊断为肺栓塞的有45例(65.3%)。误诊为其他疾病后经进一步检查确诊为肺栓塞的有14例(20.2%),其中2例确诊为慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTE-PH)。在院急性发病10例(14.5%),分别是骨科3例,心内科2例,呼吸科1例,血液科1例,肿瘤科1例,肾内科1例,普外科1例。

1.2 研究方法

回顾性分析患者的危险因素、临床症状和体征、辅助检查、治疗方法、并发症以及转归。

1.2.1 危险因素:肺血栓栓塞的危险因素很多,包括原发性和继发性两类。本组69例患者1中,高龄(年龄≥60岁)32例(46.4%),吸烟20例(29.0%),高血压18例(26.1%),2型糖尿病7例(10.2%),冠状动脉粥样硬化性心脏病6例(8.7%),下肢静脉曲张6例(8.7%),近期手术史(包括行支气管动脉栓塞术冠状动脉造影术)者6例(8.7%),慢性阻塞性肺疾病者5例(7.3%),长期卧床3例(4.3%),房颤2例(2.9%),感染性疾病2例(2.9%),心功能不全2例(2.9%),恶性肿瘤2例(2.9%),外科骨折1例(1.4%),肾功能不全1例(1.4%),妊娠和分娩1例(1.4%),无基础疾病患者3例(4.3%)。

1.2.2 临床症状与体征:临床表现:胸闷、气短、呼吸困难32例(46.4%);胸痛11例(15.9%);咳嗽、咳痰10例(14.5%);发热9例(13.0%);咯血8例(11.6%);烦躁不安6例(8.7%);同时具有呼吸困难、胸痛、咯血典型肺栓塞三联征者4例(5.8%);晕厥3例(4.3%)。体征:呼吸急促、频率>25次/分者32例(46.4%);心动过速21例(30.4%);口唇紫绀19例(27.5%);低血压11例(15.9%);心率加快、P2亢进17例(24.6%);肺部呼吸音异常15例(21.7%);休克8例(11.6%);肺动脉瓣第2心音亢进者6例(8.7%);颈静脉怒张6例(8.7%);下肢深静脉血栓体征6例(8.7%);胸腔积液3例(4.3%);腹水1例(1.4%);无异常者8例(11.6%)。

1.2.3 实验室以及辅助检查:①D-二聚体:≥500 μ g/L 51例。②心电图:窦性心动过速者38例;电轴右偏者21例;完全性/不完全性右束支传导阻滞17例;出现典型SIQⅢTⅢ改变9例;肺型P波16例;房颤3例;心电图正常1例。③血气分析:69例患者中,有58例在入院时以及急性起病时立即行血气分析,其中PaO2<60mmHg者49例(84.5%);PaCO2<35 mmHg者26例(44.8%);低氧伴高碳酸血症者5例(8.6%);二者均正常者6例(10.3%)。④彩色多普勒超声检查:69例患者,有51例行心脏彩超检查,其中肺动脉高压者34例(66.7%);右房,右室增大者17例(33.3%);三尖瓣反流者11例(21.6%);继发性卵圆孔开放4例(7.8%);正常者5例(9.8%)。有32例行下肢静脉多普勒超声检查,其中见下肢血管深静脉血栓形成的有18例(56.2%)。⑤胸片X线以及胸部螺旋CT肺动脉造影(CTPA):肺部X线斑片影12例,胸腔积液3例,右下肺动脉增宽8例,肺部实变影2例。50例行CTPA,肺动脉完全充盈缺损有19例,部分充盈缺损有23例,肺部有高密度区或者有盘状肺不张6例;未见异常者有2例。⑥肺动脉造影以及下肢深静脉造影:肺动脉造影为诊断肺动脉血栓栓塞的“金标准”,有25例患者在诊断不明确或确诊肺动脉栓塞后拟行静脉导管血栓旋切消融术前行上述检查,均发现肺动脉那造影剂充盈缺损或者有肺动脉造影剂流动缓慢,局部低灌注,静脉回流延迟。⑦肺灌注扫描对于6例高度怀疑,但PTCA为阴性,患者不能耐受肺动脉造影以及不愿接受该检查的患者,行上述检查后均发现至少有3例肺动脉段或部分亚段出现灌注缺损。

1.2.4 治疗方法和愈后:本组病例中,明确诊断后均结合患者的病情、一般情况、体质等实际情况,采用多种治疗方法。其中10例大面积、次大面积的患者,行静脉导管血栓旋切消融术+下肢静脉滤器置放术,术后予以长期抗凝治疗,方法为低分子肝素171 U/kg皮下注射,2次/d,使用低分子肝素后2～3 d后,加用口服华法林,初始剂量为3.O～5.0 mg/d,华法林与低分子肝素必需重叠4～5 d,当连续2 d测定的国际标准化比率(INR)达到2.5(2.0-3.0)时,或凝血酶原时间(PT)延长至正常1.5～2.5倍时,即停止使用低分子肝素,单独使用口服华法林。29例大面积,次大面积患者(包括2例慢性肺动脉栓塞的患者)予以溶栓治疗,方法为尿激酶2万U/Kg持续静脉滴注2 h,结束溶栓后予以抗凝治疗,方法同前。21例患者单纯使用抗凝治疗,方法同前。有4例患者未来得及行任何治疗即已经宣告死亡,5例患者在诊断明确后由于基础疾病重,一般情况差,家属宣布放弃治疗,自动出院。

2 讨 论

肺栓塞的临床表现多无特异性,本组资料中,从高到低依次为胸闷、气急、胸痛、咯血、咳嗽,咳痰、晕厥等。在临床上表现为呼吸困难、胸痛、咯血“三联症”的典型患者仅占%。多数人无典型的临床表现,而仅有1～2种非特异性自觉症状。如果合并有其他的心肺基础疾病时,由于症状重叠则容易造成误诊和漏诊[2-3]。本组病例中,合并有心脏基础疾病的患者误诊率最高,考虑有基础心血管疾病的患者在出现肺栓塞的时候,原发病的症状掩盖了肺栓塞的症状,患者和医生均容易麻痹,从而延误了诊治。故心内科医师在工作中更应该警惕,以减少肺栓塞的漏诊和误诊。而慢性肺栓塞,由于病程长,临床症状不典型,更容易误诊。所以临床上对其他疾病不能解释的胸闷,气短,也要考虑肺栓塞的可能,需要行进一步检查,明确诊断。

笔者认为在临床上,除了对症状相对明显,辅助检查异常的患者要提高警惕外,对于不典型症状的患者为减少漏诊以及误诊,必须强调以下几点:①临床医师要提高对肺栓塞的诊断意识,对于不明原因的呼吸困难,尤其是有高危因素的患者或者合并有心肺基础疾病的患者,要提高警惕。②对于高危人群,适当的予以肝素或者低分子肝素抗凝,以预防肺栓塞的发生。③重视非典型的临床表现,必要时行其他的检查。辅助检查在诊断肺栓塞的应用要积极。对于D-二聚体阳性或者是阴性不能作为诊断或是排除肺栓塞,尤其注意的是D-二聚体阴性不能排除肺动脉栓塞,笔者在临床上有多位最终确诊肺栓塞的患者在诊疗过程中,D-二聚体均为阴性,而2例慢性肺动脉栓塞的患者D-二聚体均为阴性。但是低特异性的D-二聚体和CTPA联合检查有助于提高肺动脉栓塞的诊断率[4-5]。可以作为肺栓塞的一线检测,是诊断肺栓塞的重要方法,对降低医疗成本有一定的作用[6-9]。此外心电图、胸片、血气分析及心脏彩超检查均可以作为诊断肺动脉栓塞的初筛手段。但是,对于高度怀疑肺栓塞的患者,即使上述结果均为阴性,仍然需要行CTPA、肺灌注扫描甚至是肺动脉造影等检查进一步明确诊断。肺动脉造影检查,目前仍然作为肺栓塞诊断的金标准。但作为有创性检查,约有6%的并发症发生率以及0.5%左右的死亡率[10]。而笔者认为在严格掌握适应证的前提下,行肺动脉造影不仅能够明确诊断,且在手术中可以同时行消融旋切以及下肢深静脉滤器置放术,能迅速的消解栓子,缓解症状,减少了患者再次手术的创伤,减少了治疗费用以及可以防止下肢深静脉血栓脱落再次引起肺栓塞的风险。对于肺栓塞的治疗,临床上急性起病者,在无溶栓禁忌证的情况下,多采用溶栓治疗,部分患者采用抗凝治疗,虽然有出血的危险,但在治疗中,只要能注意监测凝血功能,能够有效地避免出血风险的发生。特别指出,近年来,慢性肺动脉栓塞的发病率逐年上升,对于慢性肺血栓栓塞,目前考虑行肺动脉血栓内膜切除术,尽管肺动脉内膜剥脱术的临床研究取得了较大的进展,但是仍然10%的病例存在术后残余肺动脉高压,外科手术不能够治愈这些患者,将近有3/4的患者术后早期死亡和1/2后期死亡是由于存在持续的肺动脉高压,这也是肺动脉内膜剥脱术术后死亡的主要原因。对慢性肺动脉栓塞的治疗,临床上仍然需要进一步探讨。

[1] 中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞的诊断和治疗指南(草案).中华结核和呼吸杂志,2001,24(5):259.

[2] 贾红明,崔 冰,李苒光.多层螺旋CTPA对肺动脉栓塞诊断的价值[J].贵阳医学院学报,2010,35(1):70.

[3] 罗 焱,张 青,胡 云,等.肺通气/血流灌注显像与螺旋CT肺动脉造影诊断肺栓塞的实验研究[J].第三军医大学学报,2010,32(2):135.

[4] 何丽梅.肺栓塞35例临床分析[J].新乡医学院学报,2007,24(2):187.

[5] 郝迅涛.D-二聚体对肺栓塞与慢阻肺、肺心病急性发作期鉴别的临床价值[J].实用临床医药杂志,2008,12(3):85.

[6] 吴惠敏,熊维宁,刘先胜,等.肺栓塞临床及预后影响因素分析[J].内科急危重杂志,2004,10:192.

[7] Humphreys C W,Moores L K,Shorr AE Cost inimization analysis of two algorithms for diagnosing acute pulmonary embolism[J].Throm Res,2004,113:275.

[8] Geerts W H,Bergqvist D,Pineo G F,et al.Prevention of venous thromboembolism:ACCP evidence-based clinical practice guidelines.8th editon[J].Chest,2008,133:381S.

[9] 章世贵,孙启云,孙 丽,等.血浆D-二聚体联合肺螺旋CT对肺栓塞的诊断价值[J].济宁医学院报,2010,33,412.

[10] Stein P D,Henry J W,Gottschal K A.Reassessment of pulmonary angiography for the diagnosis of pulmonary embolism:relation of interpreter agreement to the order of the involved pulmonary arterial branch[J].radiology,1999,210(3):689.