经胸腔入路治疗胸腰段椎体病变的临床疗效探讨

曲广华,伊力哈木·托合提,桂 和,李国华,侯彦杰

(新疆医科大学第二附属医院骨科,新疆乌鲁木齐,830063)

胸腰段病变的暴露方法包括腹膜外-胸膜外入路和经胸腔入路。大多数骨科医生对腹膜外-胸膜外入路较熟悉,而对经胸腔入路较陌生,主要因为以往文献报道经胸腔入路有较高的并发症和风险[1-2]。虽然Pierce DS等在1973年提出经胸腔显露下胸段和上腰椎(transthoracic approach,T-T)的入路,但目前对经胸腔入路显露胸腰段椎体病变的临床报道较少。2006年6月～2009年9月,本院24例胸腰段病变患者均采用经胸腔入路手术治疗,取得满意的临床疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2006年6月～2009年9月本院收治的胸腰段椎体病变的患者24例,其中脊柱骨折16例(腰1椎体 6例,腰 2椎体4例,胸 12椎体6例);胸 2～3椎体结核 2例,胸5椎体结核1例,胸8椎体结核1例;腰1椎体结核2例,腰2椎体结核2例 。术前Cobb′s角为7 ～ 30°,平均35.5°;Frankel分级为A～E级。

1.2 手术方法

选用气管插管全麻,使用双腔管,上胸椎左侧卧位,右侧入路,切口位于第5肋间。下胸椎及上腰椎常规右侧卧位,左侧入路,切口位于第10肋表面,长约15 cm,切开皮肤及皮下,切开菲薄的前锯肌,显露肋骨表面,切开骨膜并行骨膜下剥离,切除第10肋约10～15 cm,切开肋骨床,即可见胸膜,肋间动、静脉直视下可见,肋间动、静脉及肋间神经均可不处理。也可不切除第10肋,沿第9肋间切开背阔肌、前锯肌及肋间肌显露胸膜,也无需处理肋间动、静脉及肋间神经,张力较大时可直接剪断相邻肋骨,无需处理肋间血管、神经。切开胸膜,可直接显露椎体侧前方,于胸12椎体平面切开膈肌附丽部,便可使下胸椎及上腰椎在术野中贯通,向远端分离可暴露腰3椎体,在充分暴露的视野下处理腰血管十分轻松,处理完腰血管后即可充分显露所需胸8～腰3椎体左侧方。此时可轻松进行减压、植骨、内固定及病灶清除术。术后常规留置胸腔闭式引流管,接闭式引流瓶,使用肋骨合拢器合拢第9、11肋,于第11肋中部钻孔缝线收拢9、11肋,以免缝合第11肋间神经引发术后神经症状,缝合肋间肌、前锯肌、皮下及皮肤。如未切除第10肋,可合拢肋骨后直接缝合肋间肌及前锯肌、背阔肌即可。

1.3 观察指标

统计手术时间、术中和术后出血量、手术切口长度 ,术前 、术后Cobb′s角和 Frankel分级的恢复情况,以及术后随访骨折愈合和减压情况。

2 结 果

平均手术时间:2.5 h;平均出血量:550 mL;术后平均引流量:128 mL;手术切口:15 cm,切口均一期愈合;术后并发症:3例出现肋间神经症状,经过理疗及口服神经营养药物治疗,6个月后复查症状已基本缓解;无肺不张及胸腔、肺部感染发生;膈肌、腰血管的处理:简单。术前Frankel分级A级恢复到术后B级8例;术前B级恢复到术后D级5例;术前B级恢复到术后E级2例;术前B级恢复到术后C级4例;术前A级未恢复3例;术前 E级无变化2例。Cobb′s角:从术前的35.5°减小到3.3°。术后3个月随访所植骨块无骨不连发生。术后无肺部感染,胸腔闭式引流均术后3～4 d拔出。

3 讨 论

胸腰段骨折常由高能量损伤引起[3-5],文献报道后路手术内固定失败率为9%～54%[6],McDonough等[7]认为,胸腰段爆裂骨折前路减压直接彻底,加用钢板固定可避免后路手术。而Kaya等[8]认为,多数严重胸腰椎骨折也可经后路手术达到前路减压融合的效果,且此途径创伤较小。为给选择手术入路提供比较可靠的参考,1994年Mc.Cormack等提出了负荷分配分类法。根据椎体粉碎程度、骨块进入椎管的范围以及后凸畸形程度3个方面进行评分,每项各打3分,最低为3分,最高为9分。有学者认为负荷分配分类法直接描述骨折的粉碎情况,有助于手术方案的选择。3～6分,估计椎体有较好的负荷能力,单纯后路椎弓根系统固定可达到良好的稳定性;7分以上,应改用前路植骨融合固定。一般认为,前路手术主要适用于骨折侵占椎管>50%、椎体高度丢失>70%、后凸>20～30°或陈旧性骨折脊髓前方受压者[9]。经胸-腹膜外入路手术治疗胸腰椎骨折因减压充分,固定的节段少而被广为开展,但1973年Mirhaba MM提出的胸膜外-腹膜外入路(retroperitoneal-extrapleural,R-E)常需要需切除1～2根肋骨,可能发生胸膜损伤,内脏损伤,并且腰动脉,肋间血管的处理较困难,手术入路相对复杂,涉及胸、腹脏器及重要的血管、神经等结构[10],手术损伤大、出血多。临床上有时因跳跃性病变需要同时显露下胸段椎体和上腰椎,但因膈肌的存在手术难度较大。目前对经胸腔入路显露胸腰段椎体病变的临床报道较少,而Pierce DS等在1973年提出经胸腔显露下胸段和上腰椎(transthoracic approach,T-T),此入路可同时暴露胸9～腰3椎体,可轻松应对此阶段病变。上胸椎之所以选用右侧入路,是因为右侧入路较左侧入路可以避免降主动脉的显露,减少损伤的概率。上固定物时因降主动脉位于椎体左前方偏前的位置,并有前纵韧带相隔,可避免主动脉的损伤。开胸后将肺组织及肺韧带牵向前方,可保护心脏。纵行切开纵膈胸膜,纵膈内椎体右前方有下腔静脉、胸导管、奇静脉,大致位于椎体偏前的位置,右后方有胸交感干,位于肋骨小头的前方,将椎体骨膜下剥离可充分显露相应节段并避免重要组织的损伤,因此选择右侧入路较左侧更安全。另外节段动脉也应重视,脊髓前动脉自第5颈椎以下由节段性动脉补充加强,特别是胸髓1～4节及第1腰节(相应脊柱C7～T3,T10)脊髓前后动脉吻合薄弱,结扎节段动脉不能超过3根[11]。

经胸腔入路显露时间短,上胸椎可于右侧第5、6、7肋间切开,仅需切开背阔肌前部、前锯肌及肋间肌便可显露胸膜,以胸腔自动牵开器沿肋间牵开,如张力较大,可以于后肋部剪断相邻1根肋骨,无需处理肋间动静脉及神经,双腔管塌陷右肺,即可显露脊柱右侧方,此处可见奇静脉及腰血管,侧方再无其他重要结构,游离结扎奇静脉及腰血管便可充分显露所需操作椎体侧方,空间足够于胸 2、3、4、5 、6、7 椎体侧方减压并行单钉棒复位、固定。关胸时置好胸引管后以肋骨合拢器合拢肋骨,“8”字缝合肋间肌、前锯肌及背阔肌即可,不干涉肋间动静脉及肋间神经。下胸椎手术为避免肝脏遮挡需于左第9肋间切开,切开背阔肌及前锯肌、肋间肌,其下便为胸膜,切开胸膜后胸腔自动牵开器撑开器暴露,张力较大时也可于根部直接剪断相邻1根肋骨再牵开,于第12肋膈肌附着点切开膈肌附丽点即可直视胸9～腰3椎体侧方,视野清晰,手术入路表浅无需切断大量肌肉,故出血量少。但在左侧入路时S拉钩牵拉心脏及主动脉时有时可引起心率及血压下降,因注意牵拉力量。关胸时同上胸椎入路,无需缝合胸膜,仅缝合肋间肌及背阔肌,故恢复快、切口短,视野暴露充分,术后留置闭式胸腔引流5～7 d,复查胸片肺复张好,无积液及肺不张,引流液少于50 mL/d,胸引管无液柱波动即可拔管。此入路无需处理肋间动静脉、肋间神经,极少有术后肋间神经症状,开胸熟练时仅需15 min,出血量平均20 mL。肋横关节间入路显露上胸椎时因暴露空间影响,很难行钉棒系统辅助复位、固定,很难纠正后凸畸形,Cobb′s角术前、术后基本无太大改变,而经胸腔入路可借助钉棒系统撑开复位,植骨后加压,可大幅度改善Cobb′s角。胸腹联合入路需切断大量腹壁肌群,出血量多,术中可能需切除两根肋骨,创伤较大,切口较长[12-14]。术后可能出现胸腔积液、积气、动力性肠梗阻及粘连性肠梗阻。经T-T入路对膈肌,腰动脉的处理较方便,病变椎体的减压,内固定较R-E入路方便,术后康复时间快。但是此入路难免导致胸膜腔粘连、肺顺应力下降,仅对下次胸腔手术影响较大,对病人肺活量及生活无明显影响[15],也可以选择既往同侧胸腹膜外入路术后复发病人,避免在严重的粘连中操作。

经胸腔入路是一种安全可靠的入路,手术切开层次少、术区暴露充分,可同时处理多阶段椎体,适应于胸2椎体至腰3椎体病变的暴露,适应于多阶段骨折、结核的手术治疗。但是胸腔手术术后、胸膜感染等导致胸膜粘连病人不适合经胸腔入路。

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