急性有机磷农药中毒的35例抢救体会

王 艳

(江苏省扬中市八桥中心医院,江苏扬中,212200)

作者自2005～2010年共收治急性有机磷农药中毒患者35例,治愈 31例,转院 2例,死亡2例,现将救治体会报告如下。

1 资料与方法

本组35例患者中,男16例,女 19例,年龄1～78岁,平均(42.5±17.3)岁,其中生产性接触中毒 8例,口服中毒27例,服毒量 5～330 mL,平均(129±74)mL。中毒农药品种:甲胺磷中毒25例,乐果中毒 3例,美曲磷酯(敌百虫)中毒3例,敌敌畏2例,对硫磷(1 605)2例。

诊断依据:①有确切的有机磷农药中毒接触史。②有典型的临床症状和体征。③血胆碱酯酶(CHE)活力降低<70%。根据症状和体征以及全血胆碱酯酶活力测定进行分级,其中重度中毒7例,中度中毒13例,轻度中毒15例。

清除毒物:经皮肤接触者,立即脱去污染衣物,反复多次以肥皂水或清水彻底清洗污染的皮肤、头发、指甲等,防止毒物再吸收。

洗胃:采用全自动洗胃机洗胃,插胃管困难者行剖腹洗胃。洗胃液采用20～28℃清水,每次清洗胃液300～500 mL,总量 10～30 L,直至洗出液进出后不改变颜色,无药物气味为止。必要时重复洗胃,每次出入量在300～500 mL,4～24 h 1次。

解毒剂的应用:①抗胆碱药:阿托品的用量随病情变化随时调整。一般轻度中毒从2～5 mg开始,较重者从5～10 mg开始,危重者从10～20 mg开始,5～15 min/次,尽量在短时间内达到阿托品化,但不出现阿托品中毒症状。②胆碱脂酶复能剂:解磷定是国内最常用的肟类复能剂之一,一般轻度中毒0.4g稀释缓慢静注,中度中毒0.8～1.2 g稀释后缓慢静注,重度中毒1.0～1.6 g稀释后缓慢静注,半小时后视情况重复0.6～0.8 g 1次。

综合治疗:保持呼吸道通畅,充分给氧。意识清楚患者,取平卧位、头偏向一侧,意识不清患者,肩下垫高,尽可能伸展颈部,防止舌后坠,及时清除呼吸道分泌物。对于昏迷、急性肺水肿,呼吸衰竭的患者,及时给予气管插管、机械通气、预防性应用抗生素等;循环不稳定患者采用小剂量多巴胺、阿拉明静脉维持;合理应用碱性液体、补液、利尿等;做好实验室检查,并动态观察。

结果:32例患者洗胃机洗胃,3例剖腹洗胃,气管插管、呼吸机辅助呼吸5例。痊愈出院31例,未遗留后遗症,住院时间5～15 d,2例死于呼吸衰竭,转院2例。

2 讨 论

作者的体会是:①早期正确的诊断是抢救成功的重要前提。有机磷农药中毒诊断一般不难,但部分病例发现时已经昏迷,家属不能提供可靠病史或病人入院时神志虽然清楚,但拒绝提供病史或因误服误用,被动性转移等情况,使诊断发生困难或误诊。本组误诊3例,均为重度中毒,年龄分别是1岁、4岁、78岁。2例婴幼儿急诊来院时均表现为昏迷,呼吸急促,心率增快,两肺广泛湿性罗音,初诊按急性心衰、肺水肿抢救未见效果,后观察到瞳孔小如针尖,遂考虑农药中毒可能。仔细追问病史,1例系其母在农田喷洒1 605后污染的衣物未换直接抱小孩引起;另1例系患儿将抛弃的1 605空瓶套在嘴上吹喇叭引起中毒;1例成人因误服被农药污染过的芋头后恶心、呕吐、腹痛、腹泻,入院后按急性肠胃炎处理3 h后突然神志丧失、呼吸困难、两肺满布湿罗音、二便失禁。立即试用阿托品静脉推注,病情逐步减轻,再三追问病史,可能与当天食用农药污染的食物有关。 ②尽快彻底洗胃是抢救成功的基础。在插入胃管后,应先尽量抽出胃内容物,因首次胃内容物中,含毒浓度最高,然后再灌洗,每次洗胃液不能进入太多,一般应掌握在成人300～500 mL,儿童50～100 mL,洗胃液使用苏打水(敌百虫中毒者禁用)或清水洗胃,经反复洗胃至胃液无色无味;同时保留胃管行持续胃肠负压引流,不仅能提供再次洗胃的方便,还能观察胃肠道有无急性化学性损伤等。对于胃管放置困难患者应及时施行剖腹洗胃。韩文斌等[1]认为服毒后不论早晚均应洗胃,但一次洗胃很难洗干净;有报道认为服毒30 min内一次洗胃仅能清除胃内毒物的31%[2];反跳、中间综合征在很大程度上与洗胃不彻底有关[3]。本观察中有8例患者在4～24 h内进行了再次洗胃,均顺利康复。

③正确使用阿托品及复能剂是抢救成功的关键。俞鸿轼[4]报道,在≤6 h达到阿托品化者,病死率5.36%,≥12 h达到阿托品化着病死率高达25%。在应用阿托品时,坚持“早期、足量、持续、个体化用药”原则;做到勤观察,在病情未稳定前,不开长期医嘱。本组所有患者都在0.5～4 h内达到阿托品化。杜绝盲目加大胆碱酯酶复能剂的应用剂量,加强综合治疗,防治并发症。有机磷杀虫药中毒主要的死因是肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢衰竭[6]。因此开放气道,保持呼吸道通畅,充分供养尤为重要。本组2例死于呼吸衰竭可能与中毒程度深、盲目加大复能剂用量以及机械辅助通气过晚有关。注意维持循环稳定和体内酸碱、电解质平衡液、动态实验室相关项目检查也尤为重要。

[1] 韩文斌.留置胃管反复洗胃救治有机磷中毒的临床研究[J].临床医学,2004,24(2):32.

[2] 游溶慧,曾 青.间断反复洗胃抢救急性有机磷中毒患者的体会[J].四川医学,2002,23(1):108.

[3] 蒋初华,罗一明.急性有机磷中毒反跳与失误[J].中国误诊学杂志,2004,4(12):2096.

[4] 俞鸿轼.重度有机磷中毒与阿托品化时限的再认识[J].临床荟萃,1995,10(7):320.