儿童疼痛评估的研究进展

陆 华,冯 升

(上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心,上海 200127)

疼痛已经成为体温、脉搏、呼吸、血压4大生命体征之后第5大生命体征而日益受到重视。国际疼痛协会(1979)把疼痛定义为一种不愉快的经历与情感上的感受,与实际的或潜在的组织损伤有关,是一种主观体验。疼痛是医务人员在临床工作中经常面临的一个问题,解除儿童疼痛是儿科工作的一个重要方面。对于疼痛的治疗,首先要正确评估儿童的疼痛,这是疼痛的第一步,也是关键的一步[1]。儿童作为一个特殊的群体,由于语言表达、认知和理解能力还没有发育完善,因此儿童的疼痛评估则相对较为困难。现对近年来儿童疼痛评估的研究进展综述如下。

1 儿童疼痛的特点

儿童疼痛有其自己的特点,不同于成人,不能准确地描述疼痛;对疼痛的敏感性高,疼痛持续时间短;对疼痛反应强烈;对疼痛的回避性强;表达疼痛时行为夸张。这些儿童疼痛的特点决定了对儿童疼痛进行评估有其特殊性。儿童处于生长发育阶段,其生理结构和器官、系统的功能均处于不平衡状态,不同年龄阶段的儿童表达疼痛方式不同,对待疼痛的感觉以及痛阈存在个体差异,因此儿童疼痛的评估变得更加复杂。疼痛是一种主观体验,因此无论何时儿童说他们有疼痛,疼痛都是存在的,然而有些儿童缺乏完善的认知和语言表达理解能力,这使得对他们的疼痛评估更加困难[2]。因此要正确地评估疼痛就需要用适合儿童的疼痛评估方法。

2 儿童疼痛评估方法

儿童作为一个特殊的群体,她们的语言表达、认知和理解能力还没有发育完善,所处年龄阶段不同的儿童对疼痛的耐受和表达有着较大的差异,总的来说临床上用于儿童疼痛评估的工具主要可以分为自我报告、行为学评估和生物学(生理学)评估3种方法。在进行疼痛评估时,应根据人群年龄特点、疼痛特点选择评估方法[3]。

2.1 自我评估 因为疼痛是一种主观体验,自我汇报被认为是一种最佳的疼痛评估方式,即疼痛评估的“黄金标准”[4-5]。当然,儿童解释疼痛评分也有一定困难,因为现有评分往往依据的是先前的疼痛经历,不同年龄的儿童对同一程度疼痛会有不同理解。婴儿、幼儿或有先天或生理缺陷的孩子常常无法提供对疼痛的自我描述,3岁以上的儿童可用自我报告的量表评估疼痛感觉[4]。通过自我报告来进行疼痛评估的量表可用的很多,但在选择量表时应该考虑许多因素,包括以往的检查、实施方便性、儿童的年龄和经历的疼痛类型等[6]。

2.1.1 视觉模拟评分量表(Visual analog scales,VAS)

视觉模拟评分量表的优点在于使用方便,信效度好且成本低,一般使用在年龄＞5岁的儿童。目前有多种形式的VAS,具体方法是:纸上划条直线,通常为10 cm,也可按100 mm标记,纸的一端为剧痛,让患儿在线上自己标出疼痛的相应位置。但对年幼儿童,100 mm刻度评分线水平位可能不是很好理解,他们很难将主观感受用单一水平直线上的刻度来表达,而更易理解刻度评分线如温度计一样垂直的量表。年龄较的大儿童通常能用视觉或颜色模拟评分法,且能自己诉说疼痛的程度、位置和性质。学龄儿童能理解数字和颜色评分(color analog scales,CAS),也可像成人一样,使用VAS和数字评分(Numeric Rating Scale,NRS)[7]。

2.1.2 面部表情量表 面部表情量表包括Wong-Banker面部表情量表[9](Wong-Baker Faces Pain Rating Scale),Oucher量表[10]和面部表情疼痛量表[11](faces pain scale-revised,FPS-R),他们分别适用于3～18岁,3～12岁和4～16岁儿童,前两者在一条直线上用6种从快乐到哭泣的不同表现的面容,让儿童通过指出其中的一张脸来代表他的疼痛,通常还要孩子指出如果有更轻或更重的疼痛时的反应。他的优点在于没有生涩的词语和抽象的数字,直观简明。但是许多儿童在住院接受医疗服务期间,并不会有快乐和非常痛苦而哭泣的极端表现,许多感受到疼痛的儿童不选择哭泣脸谱仅仅是因为他们没有哭。FPS-R量表包括6张脸谱:从正常到极度疼痛但没有眼泪,这些脸谱代表数字0,2,4,6,8,10,这近似0～10数字评分法,目前已被翻译成30多种语言。1～3分为轻度疼痛,4～6分为中度疼痛,7～10分为中度～重度疼痛。

2.1.3 Hester的扑克牌评分法(Poker chip tool) 扑克牌评分法适用于4～7岁儿童,即4张牌摆在孩子面前,第1～第4张牌(1～4分)分别代表“痛一点点”,“痛多一点”,“更痛”和“最痛”。问孩子“你现在第几张牌的痛？”然后确认孩子反应。在首次应用后有些儿童就有疼痛分级的印象,以后的评估就更准确[12]。

2.2 行为评估 疼痛的发生会使婴儿和儿童身上产生一系列的行为反应,包括哭泣,脸部表情的改变,躯干和肢体的运动等,这些都可以成为测量儿童的指标,但是他们的特异度和灵敏度会受到诸如饥饿、疲乏、恐惧和焦虑等状态的影响。所以在使用这一类量表时,评估者要考虑患儿的全面情况,同时评估家庭成员和照顾者的情绪状态也是非常重要的[4]。

2.2.1 行为观察程序行为评定量表(behavioral observation procedure behavioral rating scale,PBRS) PBRS是由Katz,Kellerman等制定的,适用于所有儿童,包括11项操作性定义的行为:哭泣,抓紧某物,口头表达疼痛,尖叫,失控,摇摆,抗拒的体位,抑制,肌肉僵硬,需要安抚和需要治疗。在医疗操作过程中每一项行为将被监测存在或没有,然后统计分值[13]。

2.2.2 东安大略儿童医院疼痛评分(Children’s Hospital ofEastern Ontario Pain Scale,CHEOPS) 包括6种疼痛行为:哭泣、面部表情、语言、躯体运动、触摸和下肢,总分为4～13分,大于等于6分提示需要对疼痛进行干预。有较好的评定者间信度,内容结构效度,适用于1～7岁儿童[14]。

2.2.3 表情、肢体运动、活动、哭泣和可安慰性(Face,Leg,Activity,Cry,Consolability,FLACC) FLACC多用于2个月到7岁儿童[8]。用FLACC量表法,需要评估人员观察小儿10～15min,将各项内容分数相加,每一项内容按0～2分评分,1～3分为轻度疼痛,4～6分为中度疼痛,7～10分为中度～重度疼痛。研究发现,FLACC量表便于应用,易于推广[15]。

2.2.4 新生儿/婴儿疼痛评分量表(neonatal/infant pain scale,NIPS) NIPS由加拿大东安大略儿童医院制定,用于评估早产儿和足月儿操作性疼痛,如静脉穿刺等。他包括面部表情,哭闹,呼吸类型,上肢,腿部和觉醒状态6项。此评估工具的局限性是使用肌松剂的患儿或病情严重者可能会得到较低的分值。0～2分为极少或没有疼痛;3～4分为中度疼痛;5～7分为中度～重度疼痛[16]。

2.3 生理学和行为评估量表 虽然自我报告在儿童疼痛的评估中发挥主要的作用,但当智力缺陷、严重的身体残疾或缺乏自我报告能力的情况发生时,就需要使用生理学和行为评估指标。生理性指标包括血压、呼吸、心率变化、激素水平和掌心出汗等等。由于不同年龄阶段的儿童反应有所不同,可能导致测量结果的不确定性,所以必须同上述的行为评估方法联合使用[6]。

2.3.1 早产儿疼痛评分简表(premature infant pain profile,PIPP) PIPP由加拿大Toronto和McGill大学制定,用于评估早产儿和足月儿的急性疼痛的评估。共由7个指标组成,其中包括3个行为指标:皱眉,挤眼,鼻唇沟;2个生理指标:心率和血氧饱和度;2个相关指标:行为状态,孕周。＜6分为极少或没有疼痛;6～12分为轻度～中度疼痛;＞12分为中度～重度疼痛[17]。

2.3.2 CRIES量表 CRIES由美国Missouri大学制定,有很好的信度和效度,用于评估32孕周以上新生儿的术后疼痛,以5个指标首字母命名,即哭泣,需吸氧以使SaO2达95%以上,生命体征(心率和血压)上升,表情,失眠,其中生命体征在最后测量,以免惊醒患儿,失眠是基于记录1 h前的观察结果。分值0～10分,＞4分需要止痛剂的应用[18]。

2.3.3 舒适量表(comfort scale) 舒适量表适用于所有儿童,但经常被使用于儿童重症监护室中0～5岁的儿童。包括7项行为指标(警戒程度、镇静程度、气道反应、哭声、身体活动度、肌张力、脸部表情)和2项生理指标(基础血压、基础心率),总分0～45分,0～17分为极少或没有疼痛;18～27分为中度疼痛;＞27分为中度～重度疼痛[19]。

3 我国儿童疼痛评估研究现状和疼痛护理存在的问题

3.1 在我国有关疼痛研究的文献大多是来自医师和麻醉师的报告,有关护士对疼痛评估的信息十分有限,多为护士采用各种量表评估患儿采取相应措施的研究。尽管少数护理科研人员开始强调并提倡护士在疼痛管理中的地位和作用,但大多数关注成人疼痛,很少涉及患儿疼痛评估。

3.2 目前,我国儿童疼痛管理虽然已经有着很大的进步,并发展许多不同的测量、评估工具,但目前由于护士对疼痛评估知识的缺乏、培训的滞后,评估者对疼痛评估的主动性不足,甚至使用错误的量表,而且在临床上使用评估量表往往是国外的量表,不同种族和文化背景下患儿和评估人员能否清楚理解并正确使用这些量表需要特别关注,因此这些都可能影响我国儿童疼痛评估的结果[21]。

4 展望

4.1 提高儿科临床护士对疼痛评估重要性的认识疼痛作为第5生命体征,其重要地位显而易见。只有提高临床护理人员对疼痛评估的认识,才能促使他们积极采取干预措施来改善患儿的疼痛。同时将疼痛护理工作作为一项持续护理质量改进的项目,使每一个护理人员认识到疼痛管理的重要性,不断提高护士专业素质,提高患儿的舒适程度,对完善整体护理质量、提高护理专业学科的地位起着重要作用。

4.2 加强对儿科临床护士疼痛知识和评估方法的培训 正确的疼痛评估是规范性疼痛管理最关键的第一步。积极准确地评估疼痛,不仅可以识别疼痛的存在,,还有助于疼痛治疗效果的评价。但是由于儿科这一特殊的人群,在各种年龄段及各种情况下如何正确的选用疼痛量表是一难点。因此,疼痛知识和评估方法的培训尤为重要,通过职前教育和在职教育,对儿科临床的护理人员加强培训,通过制作简单、易于携带的卡片式疼痛量表或者专科疼痛评估表等方式来简化疼痛评估的流程,以提高临床护理人员在实施评估中的准确性和有效性。

4.3 发展并建立适合我国国情的儿童疼痛量表 随着我国护理水平的逐步完善,发展并建立适合我国国情的儿童疼痛量表以势在必行。未来适合中国儿童的疼痛评估量表一定是适合中国文化、不同年龄儿童和儿童生长发育的,可以被持续、动态地评估,易于被儿童接受且儿童愿意参与到疼童评估的过程,并且具有良好的信度和效度。

4.4 建立儿科疼痛管理专业团队 在疼痛评估方法的日趋成熟的基础上,,疼痛管理专业团队的建设已经成为国内外一个备受重视的课题。加快疼痛管理专业团队的建立,必将促进我国儿科疼痛评估、干预等更加规范、快速的发展。

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