静脉溶栓治疗急性脑梗死的疗效观察及护理

张韶红,彭满青,刘 恋

(上海交通大学医学院附属仁济医院,上海 200127)

脑梗死又称缺血性脑卒中,是指各种原因所致脑部血液供应障碍,导致脑组织缺血、缺氧性坏死,出现相应神经功能缺损[1]。脑梗死是造成成人残疾、死亡的主要原因,给患者和社会带来沉重的负担。美国国家神经病与卒中研究院研究表明,在脑卒中发生后3 h之内给患者重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue-type plasminogen activator,rt-PA)静脉溶栓的效果明显[2]。溶栓治疗可尽快使血管再通,恢复供血,是治疗急性脑梗死的最直接、最有效的方法[3]。目的是早期再通闭塞的脑血管,使局部缺血脑组织在出现不可逆性再损害之前获得再灌注,以期迅速改善症状,减弱病残程度。我科于2007年12月起参与中国急性缺血性卒中溶栓登记研究(TRAIS-CHINA)工作,到2011年3月对95例急性脑梗死患者用rt-PA进行超早期静脉溶栓治疗,取得了一定的效果,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 我科2007年12月—2011年3月应用rt-PA静脉溶栓治疗脑梗死患者95例,男65例,女30例;年龄30～80岁,平均年龄62.1岁;有高血压病史56例,房颤病史15例,糖尿病史18例,高脂血症史7例,吸烟史46例。

1.2 入选与排除标准 按照TRAIS-CHINA标准入选。①年龄18 ～80岁;②卒中发病时间 ＜3 h;③有明确的肢体瘫痪,美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)≥4分;④头颅CT扫描无颅内出血,无早期低密度影;⑤获知情同意。排除标准:①脑出血、蛛网膜下腔出血史;②脑部肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形;③血小板计数 ＜100×109/L;④有严重肝肾疾患及出血倾向等。

1.3 治疗方法 静脉使用rt-PA(德国勃林格殷格翰制药厂),使用剂量为0.6～0.9 mg/kg,最大剂量为90 mg。将rt-PA总剂量的10%在注射器内混匀,5 min内静脉推注,剩余的90%混匀后通过滴注泵静脉滴注,持续1 h。24 h后复查头颅CT,如无出血,予阿司匹林300 mg/d、阿托伐他汀20 mg/d口服,7～10 d内复查头颅MRI和DWI,常规行颈动脉超声检查。

1.4 疗效评定 用NIHSS评估短期预后,根据NINDS研究的标准,溶栓24h后症状完全消失或NIHSS评分减少≥4分视为溶栓有效。溶栓后90 d评价患者独立生活能力,根据Modified Rankin Scale(mRS)[4]分为:0为无症状;1为除症状外无明显残疾;2为轻度残疾;3为中度残疾;4为中重度残疾;5为重度残疾;6为死亡。定义:mRS 0～2为结果良好,mRS 3～6分为预后不良。评估溶栓后90 d生活质量指数Barthal指数(BI),80～100分为预后良好。

2 结果

2.1 24h溶栓疗效观察 95例患者中,溶栓有效53例,占55.79%。

2.2 3个月后临床转归 至2011年3月,95例患者完成3个月mRS随访,mRS评分≤2分61例,3～6分34例,预后良好共61例,占64.21%。生活质量指数Barthal指数80 ～100分有61例,＜80分有34例。

3 护理

3.1 一般护理

3.1.1 床边准备 对于溶栓患者,溶栓前已由急诊溶栓小组医师进行了排除选择,与患者家属进行有效沟通和告知签字后,急诊护士即予以急查血常规、血糖、肾功能、电解质和凝血功能等项目。急性脑卒中在发病3 h内给予rt-PA治疗可以改善多数患者的预后,治疗愈早,获得良好预后的可能性愈大[5]。病房护士在接到溶栓通知后应配合医师做好溶栓前的准备,立即准备床单位、床旁监护仪、吸氧设备和输液泵等。患者到病房后迅速进行床旁监护、吸氧,开放静脉通路,遵医嘱用药,为患者在最佳溶栓时间窗内争取时间。

3.1.2 控制滴速 为确保液体能均匀准确进入体内,不受体位肢体变动的影响,宜使用静脉留置针,选择肘正中静脉,粗直的静脉通路有利于药物准确无误地进入体内,不容易外渗。由于rt-PA不能与其他药配伍静脉滴注,在静脉输液中,应有专人守护,保持静脉通路畅通,控制输液速度,在60 min滴注完毕。同时护士应了解药物不良反应,观察患者有无出血倾向,用药过程中随时询问患者感受。部分患者溶栓中出现肢体功能障碍明显改善,继而情绪激动,护士宜安抚患者,避免情绪激动。

3.1.3 血压监测 溶栓期间的血压管理至关重要。急性脑梗死由于血管自动调节机能受损,脑血流在很大程度上取决于动脉血压,而明显降低平均动脉压,可能对缺血脑组织产生不利影响[6]。建议溶栓前及溶栓后血压应控制在180/105 mmHg以下[7]。由于溶栓前收缩压 ＞180 ～195 mmHg,舒张压 ＞110 ～120 mmHg是引起脑出血的危险因素之一[8]。应该严密观察患者的血压变化,使用心电监护仪进行动态监测,并详细记录在护理记录单上,15 min记录生命体征 ×4次,改为每2小时记录1次生命体征。减少可能使血压增高的因素,保持病房安静,确保患者充足的休息,减少探视,避免紧张激动等。如果发现2次或持续性收缩压 ＞185 mmHg或舒张压 ＞110 mmHg,则给予降压治疗,任何静脉降压治疗后,要防止血压过低。本组3例溶栓前血压升至200/110 mmHg,医嘱予以降压治疗,直至180/105 mmHg以下,才予静脉溶栓治疗。

3.1.4 健康指导 由于本病多引起患者生活自理能力不同程度下降,患者家属表现为焦虑恐惧情绪,存在心理负担重,期望值过高的问题,因此护士应做好解释工作,将溶栓前后神经功能并不能立即达到正常肌力状态的实情告知,讲解密切配合治疗与预后的关系,针对不同的心理状态进行心理护理,减轻不安情绪,使之积极配合各种治疗护理。由于接受溶栓治疗患者全身呈低凝状态,存在出血倾向,故应提醒患者注意休息,溶栓结束后严格卧床24 h,24 h内在医护人员指导下以床上活动为主,不宜过早离床。最初24 h内避免放置中心静脉导管或进行动脉穿刺,在输入rt-PA期间和溶栓后30 min内避免留置导尿管、胃管。

3.2 并发症的观察

3.2.1 继发出血的观察 出血性病变是超早期溶栓治疗最主要的并发症之一,出血转型率为10%～30%,故溶栓后要严密观察皮肤黏膜、牙龈、鼻腔、消化道和泌尿道有无出血倾向[9]。皮肤黏膜、穿刺部位出血时,对各种注射的穿刺点延长压迫时间,牙龈出血、鼻腔出血可视情况采用直接压迫止血的方法,消化道、泌尿道、呼吸道出血应及时通知医师,对症治疗,动态观察出血的变化。治疗过程中或治疗结束后24 h内,如发现神经症状加重(如意识障碍加重、肌力减弱、视力减弱、语言障碍加重、严重头痛、呕吐或出现新的神经功能缺损等),考虑出血并发症,立刻报告医师,停止rt-PA输注,并复查头部CT及血常规、PT、APTT及纤维蛋白原。本组溶栓后死亡2例,为症状性脑出血。

3.2.2 再灌注损伤的观察 再灌注损伤主要是引起脑水肿,形成颅内高压危及生命。颅内高压患者临床症状主要表现为困倦、凝视麻痹、瞳孔不对称、周期性呼吸、头痛和呕吐、眼球外展麻痹和视乳头水肿等[10]。当缺血脑组织重新得到灌注时,会引起再灌注的损伤,发生脑水肿,引起脑组织肿胀和急性颅高压增高,甚至可发生脑疝而导致死亡[11]。有些患者出现烦躁不安、多语、多动及血压升高等,应密切观察患者的生命体征及意识瞳孔变化,有无头痛、呕吐、血压升高、脉搏缓慢等颅高压增高表现,及时有效地使用脱水剂以减轻脑水肿,降低颅内压。

3.2.3 血管再闭塞的观察 溶栓药物应用后,残存血栓的促凝作用导致纤溶后的高凝状态,近期内很容易发生再闭塞,闭塞率为10%～20%[12]。若发现患者意识水平变化、再次出现偏瘫,或者原有症状加重,即提示血管再闭塞的可能,应立即报告医师,及时脱水降低颅内压。为了防止血管再闭塞的发生,溶栓后7 d合并应用抗凝剂,口服阿司匹林,皮下注射低分子肝素等。

4 小结

急性脑梗死病灶由中心坏死区及其周围的缺血半暗带组成,中心坏死区在血管闭塞后10 min即不可逆坏死,而缺血半暗带由于局部脑血量较高,在一定时间内较少发生梗死。Rt-PA是目前唯一被美国食品管理局(FDA)批准用于急性脑梗死的溶栓药物,主要依靠进入循环系统中被激活成的纤溶酶水解黏附在血小板上的纤维蛋白原,从而起到抑制血小板聚集、溶解血栓、恢复血管再通的作用。对于在适应的时间段对急性脑梗死患者及时进行rt-PA静脉溶栓,让闭塞血管再通,可以最大限度地降低神经功能的缺损。通过对95例急性脑梗死患者的溶栓护理,认识到护理技术配合显得非常重要。缩短脑梗死患者发病至溶栓的时间是溶栓成功的关键,做好溶栓护理观察是确保患者安全的前提和条件。护士应做好溶栓前的一切准备,根据医嘱及时准确使用溶栓药,严密观察患者的病情变化和血压监测,及时发现潜在的危险因素并及时处理,防止和减少并发症的发生,提高溶栓治疗的成功率。

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