安全合理用药——我们的实践和体会

邵建屏，许建国，秦安龙

安全、合理、有效、经济地用药，是新医改的目标之一，也是每个医生、药师的责任。要解决“看病贵”的问题，一方面要治理虚高的药价，更重要的是要合理用药。因为无指征联合用药或随意升级用药产生的药费，以及由ADR导致的二次就医的费用，是导致“看病贵”的一个不可忽视的因素。笔者对我院近年来在推进合理用药过程中的实践和体会进行了总结。

1 开展合理用药宣传活动，提高认识

我院首先面向全体医护人员开展了为期一个月的合理用药宣传活动，请院内外专家做有关“抗生素合理使用”、“细菌耐药与监测”、“药品不良反应监测”、“中药注射剂与不良反应”等专题讲座，并进行考试和知识竞赛，让合理用药的理念深入到每一位医务人员的心中，丰富了医师药物治疗方面的理论知识，收到较好效果。

2 建立健全各项管理考核制度，规范诊疗

为建立健全各项管理考核制度，规范诊疗制度，我院采取了以下措施:①医院设有合理用药考核领导小组，负责院内合理用药管理措施的制定和临床用药检查考核工作。②在各项管理制度中重在细则和落实，比如，制定了科室“药占比(药品收入占医院业务收入的比值)”控制指标，每月统计，在质量考核通报上公布并与奖金挂钩;制定了我院抗菌药物类、抗肿瘤类、活血化瘀中成药类、消除水肿类、静脉用维生素及营养类药品的使用原则;制定了《各科禁用药物暂行规定》，规定果糖类注射剂仅限于糖尿病人使用，禁止无指征使用扩容药物和进口麻醉药品等。③每季度一次由分管院长带队，医务处组织相关人员对临床病历检查，对所查出违反院内用药规定的医疗组进行通报批评，按违规用药的金额在奖金中扣发，对情节严重的、多次违反规定的人员，除以上措施外，还由院纪检部门进行教育。

3 加强ADR监测，降低ADR发生率

我院在加强院内ADR监测方面做了以下工作:①建立了一系列院内ADR监测管理制度和组织网络。②每年年初选择10个以上代表性品种作为年度重点监测品种。③每个医疗组ADR报告完成情况列入年度综合目标1 000分考核，完成好的奖励，对ADR少报、漏报，给予扣分处罚。④为方便临床填写ADR报告，临床药师经常下病区进行指导，并开通了院内网填报系统，医生、护士可选择填写纸质表格或电子表格上报ADR。⑤对于已发生的ADR每季进行总结，并反馈给临床，提醒医师用药注意。

4 加强抗菌药物的使用管理，杜绝滥用

在我院所收集的ADR报告中，2007年抗菌药物导致的 ADR占总数的 68%，2008年占71.34%，而且抗菌药物使用普遍存在档次高，疗程长的问题。2009年起，我院加大了抗菌药物滥用治理力度，成立了“抗菌药物临床应用管理领导小组”，制定了“抗菌药物临床应用实施细则”等一系列管理制度，重点检查围手术期预防用抗菌药物，特别是控制Ⅰ类手术切口抗菌药物的使用，禁止无指征用抗菌药，严格执行抗菌药物分级管理制度，升级使用抗菌药物要逐级审批，科内有讨论，病程记录中有记录。目前，我院Ⅰ类手术切口预防用抗菌药由原来的5～7 d下降至1～3 d，预防术后感染由原来术后用药改为术前0.5～2 h用药，基本只选择一种抗菌药，不再选用喹诺酮类和氨基糖苷类药物。在治疗性用药中，抗菌药联合用药种类减少，疗程缩短，级别降低，抗菌药物使用较以前规范了许多。

5 定期筛选药品，从源头控制

2009年，院合理用药领导小组相继出台了《ADR较多、不合理使用严重及治疗适应证广泛的辅助用药清理原则》和《抗感染药物清理原则》，经院药事委员会讨论通过，暂停使用11类辅助用药，包括:中药注射剂、果糖类、维生素类、止血药、免疫调节药、营养药等48个品种，以及价格较高、级别较高、品种重复的抗感染药物26种，从源头控制不合理用药。

6 严格按说明书使用药物，规范用药

在对我院住院医嘱的点评中，发现存在以下问题:①β-内酰胺类抗生素1次/d大剂量使用。β-内酰胺类抗生素属时间依赖型抗生素，正确用法应高于最低抑菌浓度，将一日量分多次给予［1］。不合理的减少给药次数并增加每次使用剂量，易导致ADR的发生，而且不能维持有效的血药浓度。②复合维生素超剂量使用。2008年，我院维生素类药物导致的皮疹、静脉炎、心悸、气喘等ADR中，超剂量使用占58.33%。③抗病毒药类、止血药类、营养类注射剂超说明书适应症使用。比如，注射用阿昔洛韦主要用于疱疹病毒感染，但临床常用于治疗普通感冒。④不按说明书规定的溶媒配制输液。比如舒血宁注射液，说明书规定应用5%葡萄糖注射液稀释，但临床常用0.9%氯化钠注射液稀释。药品说明书是药品使用的法律依据之一，是每个医师、护士、药师在诊疗中都必须严格遵守的。因此，必须强调按照药品说明书规定的适应症、用法用量给药。

7 发挥临床药师作用，促进合理用药

我院有5名临床药师，开展院内ADR监测、用药咨询、处方点评、查房、疑难病历讨论等工作，并参与医务处组织的全院合理用药检查。对门诊处方、住院医嘱点评和检查中发现的不合理用药问题，及时总结并反馈给临床，同时上报医务处，督促医生整改。在查房和疑难病历讨论中，临床药师向医生提出一些用药建议，并对患者进行用药教育。临床药师的工作，对全院合理用药起到了促进作用。

8 加强静脉给药管理

据报道，某些发达国家的注射剂使用率一般在4%以下［2］，而我国的注射剂使用率则远远超过这个数字。我院2010年1-9月门诊处方注射剂使用率达24.57%。住院患者因为病情需要、输液方便、医保报销，厂商促销等几方面原因，使得静脉注射剂在各级医院的住院医嘱中使用更为广泛。我院2008年的ADR报告中，静脉滴注引起的ADR占86.11%，明显高于其他给药途径的ADR发生率。静脉注射剂由于纯度、pH值、赋形剂、微粒、内毒素、溶媒选择、配制浓度、滴注速度、相互作用、配伍禁忌等因素，在使用中有潜在风险［3］;再者，因静脉注射剂直接进入血循环，易发生严重的甚至难以救治的ADR［4］。儿童由于无法及时反馈ADR，往往产生的后果更为严重。因此，加强静脉给药的管理显得尤为关键，而且任重道远。应杜绝无指征静脉给药、超适应证用药，严格控制辅助性静脉注射剂的使用。应奉行能口服不肌注，能肌注不静注的原则。在必须静脉给药时，应注意药品质量、给药方法、操作过程、配伍禁忌，密切观察患者输液期间的反应。

9 重视特殊人群合理用药，提高安全性

笔者对我院2008年收集的ADR报告进行了统计分析，老年人和婴幼儿患者占比例较高。婴幼儿给药剂量均按体重进行了换算，但60岁以上老年人减量给药只占12.77%［5］。老年人因其生理和联合用药的特殊情况，60岁以上的老人，一般可用成人剂量的3/4［6］。对特殊人群用药应严格掌握适应症和给药剂量，注意给药间隔时间、疗程，选择恰当的药物及剂型，减少联合用药，并加强ADR监测。

我院经过近2年的合理用药实践，收到了一定的成效:围手术期预防感染抗菌药物使用级别降低、用法用量规范、时间缩短，均做到术前给药;因严格控制辅助性治疗用药的使用，患者住院期间输液总量减少(最少的只使用了1种输液)，住院天数缩短，维护了患者利益。

［1］ 赵志刚.临床安全合理用药案例分析500例［M］.北京:人民卫生出版社，2009:78.

［2］ 黄之训，祝德秋.药物不良反应555例报告分析［J］.同济大学学报，2010，31(1):98-100.

［3］ 李立安.静脉输液治疗中应注意的问题及建议［J］.中国医院药学杂志，2007，27(2):267-268.

［4］ 李佐法.抗菌药物不良反应274例分析［J］.中国医药，2011，6(1):120.

［5］ 邵建屏，许建国，朱华.我院252例药品不良反应报告分析［J］.中国药房，2010，21(42):4004-4005.

［6］ 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学［M］.第16版.北京:人民卫生出版社，2007:29.