术前经肾动脉化疗栓塞在肾癌治疗中的价值*

李守强

(泰山医学院附属泰山医院，山东 泰安 271000)

肾细胞癌的发病率全球每年约为15000例，占成人恶性肿瘤的2%～3%[1]，其发病率在泌尿系统肿瘤中占第二位，占成人肾恶性肿瘤的80～90%[2]。肾癌根治术是原发性肾细胞癌最有效的治疗手段，但早期肾癌临床症状隐蔽，出现症状时多属于中晚期。此时肿瘤体积较大，常侵犯肾包膜，与周围组织界限不清，不易分离，血供丰富，术中出血多，手术视野不清，肿瘤往往难以被彻底切除。我院自2004年来对39例肾癌患者进行了术前化疗栓塞，取得了较好的疗效。笔者通过对39例患者的回顾性研究，探讨术前动脉化疗栓塞在肾癌治疗中的价值。现总结如下。

1 材料和方法

1.1临床资料 本组39例患者，男26例，女13例，年龄43～79岁，平均年龄56.2±4.7岁。全部病例术前均经临床B超、CT、MRI检查证实，并经手术及病理组织学证实。其中透明细胞癌22例，乳头状癌9例，颗粒细胞癌5例，混合细胞癌3例。

1.2方法 常规准备后，采用Seldinger技术经皮穿刺股动脉，将5Fr猪尾巴导管头端放置在肾动脉上方行腹主动脉造影，送入4Fr～5FrCobra导管，选择性患侧肾动脉造影，了解肿瘤的血供特点、有无肾静脉癌栓及有无动静脉瘘，将导管超选至肾门处的供血动脉，灌注化疗药物(顺铂60 mg、表阿霉素30～50 mg、5-FU1.25 g) ，如无动静脉瘘，将碘化油化疗药乳化剂(碘油10ml+表阿霉素10 mg混合液)在透视下缓慢注入，待肿瘤血流明显减慢后用2mm×2mm×2mm明胶海绵颗粒与造影剂混合后在透视下栓塞，再用2mm×2mm×10mm明胶海绵条行主干栓塞；如有动静脉瘘，可用小颗粒明胶海绵栓塞瘘口，较大的瘘口可用弹簧圈，瘘口栓塞完全后，再用碘化油化疗药乳化剂及明胶海绵依次栓塞；栓塞过程速度要慢，且严格监视，防止返流而造成异位栓塞，示栓塞成功后行动脉造影证实，最后再次将猪尾巴导管头端放置在肾动脉上方行腹主动脉造影，以明确有无其他的肿瘤供血动脉，如有，按上述方法进行栓塞。在栓塞后3～7天行手术切除，观察手术过程、时间、术中出血量及肿瘤切除情况。

2 结 果

39例患者术前化疗栓塞均获成功，栓塞前造影均表现出供血动脉血流丰富，不同程度的动脉扩张增粗、迂曲，肿瘤实质内血管增多、紊乱、粗细不均、血管受压移位、包绕或牵张拉直，侵蚀、破坏和不同程度的肿瘤染色，5例可见动静脉瘘，4例可见肾静脉癌栓；栓塞后供血动脉完全栓塞，肿瘤染色消失，肾区平片显示碘化油在肿瘤组织内沉积良好。

外科术中见肾动脉搏动明显减弱或消失，瘤体有不同程度的坏死、缩小，部分瘤体液化、变软，瘤体表面静脉萎陷，肾周水肿带明显，术中分离容易，术中出血量150ml～800ml，平均300ml，手术时间100～220min，平均150min。术后病理显示瘤细胞不同程度的变性、坏死，肿瘤数量明显减少，残留瘤细胞间可见炎性细胞浸润，瘤周广泛水肿和不同程度纤维性变，小血管内可见栓子形成。

3 讨 论

3.1术前肾动脉化疗栓塞的作用 手术切除是早期肾癌的有效治疗手段，但肾癌早期临床症状隐蔽，不易诊断，临床发现时大多数已为中晚期，此时肿瘤体积较大，血供丰富，肿瘤的表面和肾门有大量扩张迂曲的静脉，手术出血多，平均约750ml[3]，并且肿瘤与周围组织广泛粘连,手术剥离难度大，肾静脉或下腔静脉如有癌栓存在，手术中的挤压容易造成癌细胞的血行转移。

肾癌的术前化疗栓塞已成为一项重要辅助手段[4,5]，术前经供血动脉直接灌注化疗药物，可提高肿癌区的药物浓度，首过效应使化疗药物的疗效提高4～10倍，有效杀伤肿瘤细胞，抑制其分裂增殖；碘化油即作为药物载体，携带化疗药物进入肿瘤组织，使化疗药物以高浓度、长时间滞留于肿瘤区内，起到缓慢释放，增强杀伤肿瘤细胞的作用，又作为栓塞剂，与明胶海绵联合应用，栓塞肿瘤的血液供应。肾动脉化疗栓塞后，肿瘤缺血、坏死，瘤体表面血管萎缩，肾周组织水肿，分界清楚，术中易于剥离，缩短了手术时间，且出血量少，从而有利于完整切除[6,7]。据刘鑫等[8]报道，未经术前栓塞组的患者，术中平均出血540.5 ml，平均手术时间210.0 min， 术前栓塞组的患者，平均出血350.5 ml，平均手术时间183.8 min，两组患者术中出血及手术时间比较有统计学意义(P<0.05)，本组病例术中出血平均300ml，平均手术时间150min，明显少于常规手术。

术前肾动脉栓塞后使肾静脉的压力下降，肾静脉管腔瘪缩和血栓形成，有利于术中先结扎肾静脉，以减少手术时肿瘤细胞随血液循环播散的机会[9,10]，从而减少手术后复发和转移的机会，提高术后生存时间。

国外文献[11,12,13]研究表明：肾癌细胞可产生免疫抑制因子，抑制机体免疫应答，而肾癌化疗栓塞后，肿瘤细胞坏死后可产生抗原，刺激机体产生免疫反应，产生肿瘤抑制因子，提高免疫机能，延长肿瘤的复发与转移时间，从而延长患者的生存期。国内部分文献[14,15]报道：肾癌经肾动脉化疗栓塞后24小时自然杀伤细胞的活性增加，48小时后更加明显，肾癌坏死组织周围以巨噬细胞浸润为主，肾动脉化疗栓塞后1～3天，血清肝细胞生长因子(HGF) 及免疫球蛋白水平增高，都说明患者机体免疫活动增强。

因此，术前经肾动脉化疗栓塞的优势为：可有效地减少术中出血，缩短手术时间，从而降低了手术的危险性，为顺利、彻底切除肿瘤创造条件；减少术后复发和转移；增强免疫力。

3.2栓塞剂的选择 术前栓塞疗效的好坏主要取决于于栓塞剂的选择，目前肾动脉栓塞常用的栓塞剂有：(1)碘化油：是介入治疗中经典、理想的栓塞剂，使用前与化疗药物混合成混悬剂或乳剂，可作为化疗药物的缓释库，使化疗药物在肿瘤组织内缓慢释放，从而使化疗药物的作用时间延长。肿瘤组织主要通过虹吸作用将碘化油吸入到肿瘤血管内，其主要在毛细血管水平产生栓塞。(2)明胶海绵：属中期栓塞剂，使用前根据需要可将其剪成条状、块状或颗粒状，与造影剂混合以便在电视屏幕下监视注入，常用于碘化油栓塞后的加强栓塞、动静脉瘘的栓塞、无法避开的胃十二指肠动脉及其他肝胃动脉的保护性栓塞。(3)弹簧圈，为永久性栓塞剂，用于栓塞较大口径的动脉及动静脉瘘。(4)无水乙醇：是一种永久性的液体栓塞剂，注入血管后造成血管内膜损伤、肿瘤发生凝固性坏死，侧支循环不易形成，从而永久闭塞血管。在毛细血管水平产生栓塞的栓塞剂我们选用碘化油，其即可以作为药物载体，又可以作为栓塞剂，因无水乙醇栓塞后肿瘤坏死彻底，常产生＂豆腐渣＂样改变，反而不利于术中完整切除，如为姑息性栓塞，可选择无水乙醇；合并动静脉瘘的，较小的瘘口可用小颗粒明胶海绵进行栓塞，较大的瘘口可用弹簧圈进行栓塞；主干的栓塞，选用明胶海绵条进行栓塞，弹簧圈因其影响术中肾蒂的处理而不宜常规使用，如使用，也应放置在距肾动脉开口处1～2cm的距离。

3.3手术时机的选择 在肾动脉化疗栓塞术后3～7d行外科根治术[4,14]是适宜的，化疗药物在3～7d已起到杀灭癌细胞的效果，这期间肿瘤组织和正常组织间形成明显的水肿带，栓塞后综合征亦逐渐缓解，如超过一周，明胶海绵可逐渐吸收，使血管再通，并且随着侧支循环的建立和纤维组织的形成，使瘤周组织发生粘连而使手术切除又逐渐困难。

3.4动脉造影及栓塞的注意点 (1)栓塞前需要了解对侧健肾的情况，肾动脉上方行腹主动脉造影一般可完成对健侧肾脏的造影评估，无需行健侧肾动脉选择性插管，如确有必要，操作应轻柔，以避免血管内膜的损伤。(2)对比剂应尽量选择非离子性造影剂，以避免损害或加重肾功能。(3)肾脏肿瘤主要由肾动脉供血，亦可有肾包膜动脉、副肾动脉、腰动脉等参与供血，应尽可能栓塞所有肿瘤供血动脉，以避免漏栓，保证术前栓塞的效果。(4)栓塞时应确保导管固定于被栓塞的动脉内，防止导管弹出，造成非靶血管的误栓；应在严格的屏幕监视下进行栓塞，在血流变慢时，少量分次注入，并尽量减小推注压力，以防止返流性误栓。(5)作为术前栓塞，肾动脉主干应尽量避免使用弹簧圈，以避免影响外科术中肾蒂的处理。

总之，术前经肾动脉化疗栓塞能够减少术中出血，缩短手术时间，有利于术中完整的切除，疗效确切，是肾癌术前有效的辅助治疗手段，值得在临床上推广。

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