缝合锚钉技术治疗关节周围撕脱骨折及韧带损伤

王加宽,李俊,陈智博,盛春勇,葛卫宝

(扬州市妇幼保健院,扬州市红十字医院骨科,江苏 扬州 225002)

2007年 1月至 2010年 6月,我院采用缝合锚钉治疗关节周围撕脱性骨折及韧带损伤 26例,疗效满意,现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组 26例,男 16例,女 10例;年龄 16～ 61岁,平均 38.5岁。摔伤、运动伤 10例,交通事故伤 16例。胫骨髁间棘撕脱性骨折 4例,胫骨结节撕脱性骨折 2例,腓骨远端撕脱性骨折 4例,膝关节内侧副韧带损伤 5例,足踝部三角韧带损伤 6例 ,肩锁关节脱位 5例,均为新鲜损伤。撕脱性骨折 X线均有移位,韧带损伤均应力试验(+),其中 11例作 M RI检查并明确诊断。

1.2 手术方法 胫骨髁间棘撕脱性骨折采用膝关节正中纵行切口,髌旁内侧入路,关节腔内显露前交叉韧带附着处撕脱的骨折块,在骨折断面向远端打入 1枚锚钉,双重缝线通过骨折块及前交叉韧带复位骨折块后固定,骨折质量较好可采用可吸收锚钉固定,伸屈膝关节了解骨折的稳定性,缝合关节囊,关闭切口。胫骨结节撕脱性骨折采胫骨结节正中纵行切口,显露髌韧带及其撕脱的胫骨结节骨折块,打入 1枚或 2枚锚钉或可吸收锚钉,复位后尾线通过骨折块及髌韧带固定,关闭切口。腓骨远端撕脱性骨折采用腓骨远端纵行切口,显露骨折端及附着的外侧韧带,向近端骨折面内打入 1枚可吸收锚钉,复位后尾线通过骨折块及外侧韧带固定,活动踝关节了解骨折块的稳定性,缝合切口。膝关节内侧副韧带损伤采用膝关节内侧纵形切口,逐层切开,探查韧带深层及内侧关节囊、半月板及术中见韧带断裂部位,修整韧带断端,将韧带附着点处骨面打磨成新鲜粗糙面,1枚或 2枚锚完全拧入骨中固定,股骨髁附着点断裂锚钉打入股骨髁,胫骨髁附着点断裂锚钉打入胫骨髁,用锚钉尾线与侧副韧带断端做褥式(双线交叉)缝合,使韧带与骨面紧密结合 ,检查膝关节的稳定性,关闭切口。足踝部三角韧带损伤采用踝关节内侧切口,显露断裂的浅层深层,将韧带附着点处骨面打磨成新鲜粗糙面,向内踝处打入 1枚锚钉或可吸收锚钉,尾线与断裂的韧带断端做褥式(双线交叉)缝合,检查踝关节稳定性,关闭切口。肩锁关节脱位作肩锁关节复位锁骨钩钢板固定后,缝合肩锁韧带,1枚锚钉打入喙突固定,尾线通过锁骨钻孔固定,缝合切口。

1.3 术后处理 术后使用石膏固定 4周,行肌肉收缩锻炼,4周后去除石膏,在活动支具保护下开始关节伸屈活动。胫骨髁间棘撕脱性骨折、胫骨结节撕脱性骨折、腓骨远端撕脱性骨折在 CPM上进行伸屈功能锻炼,骨愈合后完全负重。膝关节内侧副韧带损伤仅允许膝关节在 30°～60°范围内屈伸活动,不能侧方移动,第 8周去除活动支具,开始在医师和康复师的指导和帮助下练习患膝的屈伸活动。踝关节三角韧带损伤作踝关节伸屈活动,踝关节支具保护下负重,8周避免踝关节外翻活动。肩锁关节脱位麻醉消失后即可作肩关节被动活动,避免肩关节外展,4周后进行肩关节的主动功能锻炼。

2 结 果

本组 26例均获随访,随访时间为 6～12个月,平均 10个月。 10例撕脱性骨折全部愈合,关节恢复正常功能 ,16例韧带损伤,关节稳定,无压痛,能胜任原来的体力劳动。无一例缝合锚钉脱落。

3 讨 论

关节周围韧带是维持关节稳定的重要组织,由于韧带牵拉引起的撕脱性骨折,如撕脱的骨块较小,单纯螺钉固定很难维持稳定,同样对韧带止点的损伤,采用单纯的缝合方法也难以取得有效固定。既往采用的凿骨瓣、打骨隧道、打凿骨桥等方法重建止点,但这些方法都要对附着点处进行骨骼操作,手术较为繁琐,且创伤相对较大,也不便于早期功能锻炼。

锚钉修复的理论源于美国南德克萨斯州场的地下“沉坠物”支持篱柱的原理[1]。我们采用缝合锚钉对关节周围撕脱性骨折及韧带损伤进行重建,发现该方法手术操作简单,避免了对附着点处骨骼的多次操作 ,且固定效果可靠[2]。

对于采用缝合锚固定相对传统的缝合方法是否有过度治疗的嫌疑,我们术中发现关节周围韧带的损伤基本上都发生在止点的撕脱,术中很难实现韧带与骨的连接,即使与周围组织缝合亦不可靠,也不能进行早期功能锻炼。同样对韧带损伤引起的撕脱性骨折,骨折块都很小,与周围组织缝合的可靠性远不如锚钉。缝合锚钉是一种非常小的植入物,用于将缝线固定于骨中,通过缝针将线穿过软组织,并打结将软组织固定于锚钉上,即骨表面,将软组织和骨重新连接。带线锚钉的材料为不可吸收的钛合金或者高分子聚乙烯或可吸收性的多聚乳酸,可用于肩关节、肘关节、手和腕关节、膝关节、足和踝关节、颌面部、髋关节、骨盆等部位撕脱性骨折及韧带损伤的重建,具有以下优点:a)能简便地完成韧带-骨接触固定缝合,手术步骤简单,只需暴露骨折面及 /或韧带止点断裂部位,手术时间短,固定可靠。b)能在撕脱处定点固定,韧带修复后与骨面连接紧密,能更好地恢复骨与韧带解剖连续性。c)手术创伤小,手术剥离范围小,软组织损伤轻。 d)避免了对骨骼进行过多操作所带来的可能并发症,如骨折等[2-4]。

手术时要注意的问题:a)因缝合锚钉要拧入骨质中,必须要有足够的骨量,以保证锚钉能够牢固固定,所以严重骨质疏松及韧带附着点有较大骨折的患者因有拔钉的危险需多枚配合使用。b)要对附着点处骨面进行处理,去除其上多余的软组织,并将骨面处理成粗糙面,以利于韧带的愈合。c)拧入锚钉要完全,我们倾向于使钉没入骨面约 2 mm,否则可能导致锚钉脱出。d)根据不同的部位选择合适的锚钉。

随着手术例数的增多及随访时间的延长,锚钉所引起的一系列问题已开始显现。金属锚钉会永久停留在患者骨质内,由于是异物,会引起锚钉周围骨融解、锚钉外露,导致关节软骨损伤、滑膜炎,甚至曾经有金属钛锚钉从肩关节迁移到肺、锁骨下动脉、椎管内的灾难性并发症的报道。并且由于植入金属锚钉后会导致局部骨缺损,不利于远期翻修手术的进行。对于可降解锚钉目前存在争议的是究竟其降解过程中会不会对锚钉的固定强度产生影响,并且如果锚钉降解的话是否会导致其松动移位,可降解锚钉在降解过程中发生炎症反应及锚钉毁损的病例也有报道[5,6]。

[1]Burkart SS.The deadman theory of suture anchors:observations along a south Texas fence line[J].Arthroscopy,1995,11(1):119-12.

[2]王俊国,万伟,王玉静,等.缝合锚钉治疗膝内侧副韧带附着点处完全断裂 [J].齐鲁医学杂志,2008,23(6):522-524.

[3]张伟国,朴成哲.缝合锚钉固定治疗锁骨远端不稳定骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,21(11):907-908.

[4]李林,李松哲,李成福.锁骨钩钢板结合锚钉治疗肩锁关节脱位 22例 [J].中国修复重建外科杂志,2006,20(8):861-863.

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