应用弹性髓内钉微创手术治疗大龄儿童股骨干骨折

王 蒙,周雪峰,陈晓明,白克文,彭 军,鲍 磊,周建伟,马华松

(中国人民解放军第306医院骨科,北京,100101)

股骨干骨折是儿童常见骨折,约占儿童全身骨折总数的10%～15%,其中约 70%发生在股骨中1/3部位。儿童骨骼具有较强的生长和塑形能力,年龄越小塑形能力越强,对骨折复位的对位对线要求不高,因此一般可采用非手术治疗,然而大龄儿童因大腿肌肉已较发达,易引起骨折端明显移位,不易复位、固定,既往多以石膏制动和牵引等非手术治疗为主,尽管骨折可以得到愈合,但制动时间长、护理困难,难以达到早期功能锻炼的目的,而且可能导致骨折再次移位、成角及旋转畸形愈合,肢体短缩、关节僵硬等,严重影响患儿的生活和学习。弹性髓内钉于20世纪80年代开始用于儿童股骨干骨折并取得良好效果[1-2],该手术属于微创手术,具有操作简便,损伤少,不累及骨骺,骨折复位良好,患儿恢复快,便于早期康复及并发症少的优点[3-4]。本院自2007年08月至2010年08月采用透视下闭合复位AO钛制弹性髓内钉固定治疗6～14岁大龄儿童股骨干骨折患者23例效果满意,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组23例,男14例,女9例,年龄6～14岁,平均7.8±1.6岁;左侧10例,右侧13例;横型骨折6例,斜型骨折10例,螺旋形骨折7例,全部骨折均为有移位骨折,骨折分离移位0.5～2.5cm;骨折部位:近端骨干8例,中段骨干12例,远端骨干3例;AO分型:A型7例,B型14例,C型2例;致伤原因:高处坠落伤5例,摔伤5例,交通事故伤10例,直接暴力伤3例,其中开放性损伤1例为Gustilo I型;受伤距手术时间5 h～8 d,平均3.8±1.3天。

1.2 治疗方法

牵引床上采用C型臂透视下闭合复位,纠正旋转、重叠畸形至骨折端对位对线满意,于股骨内、外侧髁上作小切口,分离至骨膜,透视下于股骨远端骺板近侧2～3 cm,垂直骨皮质用开口器扩口,逐渐倾斜与远侧干骺端骨皮质成40～60°穿透皮质;根据术前股骨全长正侧位片,选取两根直径为股骨干最狭窄部位40%的弹性钉,塑形为长弧形,拱高约为骨髓腔的3倍,弧顶位于骨折线水平;使用髓内钉把持器插入髓内钉至骨折断端,透视下调整骨折复位,继续推进至大转子松质骨内,同法插入第2根弹性髓内钉,内侧钉近端钉头位置位于指向股骨颈的股骨距区域;最后在透视下检查患肢的屈伸旋转功能及骨折固定的稳定性,无误后将钉尾剪断,保留约1～1.5 cm露于骨皮质外。术后第2天即开始不负重相邻关节主动活动,部分不稳定骨折的大龄患儿,术后采用支具固定4周,术后定期复查X线片显示骨痂连接时开始部分负重,根据随访情况逐渐增加至完全负重。

1.3 评估方法

主要观察指标有:①手术时间;②切口长度;③术中失血量;④住院时间;⑤术后并发症;⑥骨折愈合时间,计量资料均以±s表示。远期疗效根据Flynn等[3]提出的髓内钉治疗股骨骨折的评定标准评定。

2 结 果

本组病人均得到随访,随访时间10～24个月,平均15个月;平均手术时间(45±15)min,平均手术切口(2±0.7)cm,平均术中失血(45±12)mL,平均住院时间(10±2)天,平均骨折愈合时间(9±0.8)周,所有骨折皆达到或接近解剖复位,无1例出现延期愈合、畸形愈合及不愈合,术后未发生感染、异位骨化及关节僵硬等并发症。有1例出现钉尾“激惹”现象,拆除髓内针后症状消失。最后1次随访时疗效评定根据Flynn等提出的髓内针治疗股骨骨折的评分标准,本组病例优19例,良3例,可1例,差0例,优良率达96%。

3 讨 论

儿童骨骼具有较强的生长和塑形能力,对骨折复位的对位对线要求不高,因此一般可采用非手术治疗。儿童股骨干骨折传统的治疗方法为牵引复位后髋人字石膏固定,大龄儿童因大腿肌肉已较发达,易引起骨折端明显移位,不易复位、固定,而且这种治疗存在牵引时间长、患肢功能恢复慢、成角旋转畸形纠正不满意、肌肉萎缩、畸形愈合发生率高等特点[5]。与保守治疗相比,大龄儿童股骨干骨折的手术治疗可以明显提高骨折复位质量、缩短住院时间、减轻患儿痛苦及允许早期负重锻炼,常用的手术治疗方式有外固定支架固定、钢板螺钉内固定、实心交锁髓内钉内固定和弹性髓内钉等[6-9],其中弹性髓内钉内固定因其具有微创生物学固定原理、操作方法简便、可尽早恢复患肢活动、不损伤骨骺骺板和股骨头的血供及并发症少的特点,符合目前儿童骨折的治疗方向[10]。

弹性固定准则是衡量骨折疗法是否符合骨愈合规律的标准,也是衡量骨折医疗器械优劣的依据,作者所采用的闭合复位弹性髓内钉固定的微创手术治疗大龄儿童股骨干骨折属于弹性动力固定。弹性髓内钉由钛合金制成,具有良好的弹性、韧性及生物相容性,由于预弯的弹性髓内钉能很好地适应股骨髓腔,在髓内钉两端及弧顶形成六个支撑点,从而使骨折端维持复位状态,同时具有抗弯曲稳定性,轴向稳定性,横向稳定性及抗旋转稳定性,有效的控制旋转、成角和短缩畸形;弹性髓内钉既能帮助骨折复位和固定,又不破坏骨折处血供,可以给骨折的愈合建立一个良好稳定的生物微环境;此外,弹性髓内钉属于中央型内夹板固定,可消除应力遮挡,增加生理应力刺激,特别是在负重功能锻炼时,在骨折端间产生微动,促进骨痂形成、骨愈合及塑形,有利于早期活动及功能恢复[11-13]。本组病例均为采用透视下闭合复位AO钛制弹性髓内钉固定治疗的6～14岁大龄儿童股骨干骨折,23例患儿的治疗效果优良率为96%,所有骨折皆达到或接近解剖复位,骨折达到临床愈合标准的平均时间约为9周,无1例出现延期愈合、畸形愈合及不愈合。弹性髓内钉除了具有优异的生物学特性外,更能体现微创的治疗理念,手术在C型臂X线机监视下完成,仅在干骺端避开骨骺板做小切口,术中遵循BO原则,不需要剥离骨膜,操作简单,手术创伤小,手术时间短,术中失血少,对患儿全身情况影响较小,住院时间亦较短,术后可早期行功能锻炼,功能恢复快,避免了感染、关节僵硬及肌肉萎缩等并发症,骨折愈合后内固定物取出也较简单,仅需切开皮下拔出即可,本组治疗中无1例出现骨骺损伤,术后未发生感染、异位骨化及关节僵硬等并发症,仅有1例出现钉尾“激惹”现象,拔除髓内钉后症状消失。

大龄儿童股骨干骨折采用闭合复位弹性髓内钉固定有很大的优势,但对于手术指征及操作技巧的掌握仍然是手术成功与否的关键,要严格掌握适应证、合理运用手术固定技巧、规避其缺点。作者在治疗中认为弹性髓内钉较适用于大龄儿童股骨干中、上段骨折,横形、短斜形及螺旋形骨折均适用,粉碎性骨折不适宜;术前应根据患儿体重、骨折类型及骨折部位等方面信息进行充分术前计划;术中选择合适直径的髓内钉,预弯髓内钉时使弧顶位于骨折区域,两钉交叉点紧邻骨折线;闭合复位困难时,可适当辅助骨折端小切口;穿针需在C形臂X线机透视下进行,以免损伤骺板,两钉的直径、弧度需一致,进针点、钉长度及钉头位置则可根据骨折特点进行适当调整;进钉时应缓慢进入,防止骨质劈裂及钉尖突破对侧皮质,及时调整方向及角度;插入髓内钉时应避免猛烈敲击及大幅度旋转,需将外侧钉钉头插至大转子骨骺处,内侧钉钉头至股骨头近端骺线远侧约1 cm处,并尽量使两钉头远离,从而降低骨折部位的剪切应力;操作过程中需避免过度进退髓内钉致骨内膜损伤以及过度的股骨牵引致骨折端分离;钉尾保留约1～1.5 cm并不作或稍作折弯处理可大大降低钉尾“激惹”现象;对于不稳定性骨折,术后需要辅助外固定治疗[10,14]。

综上所述,应用弹性髓内钉固定的微创手术治疗6～14岁大龄儿童股骨干骨折,具有固定稳定,较少功能替代,断端间存在生理应力,符合弹性固定准则,而且操作简单,皮肤组织损伤小、不损伤骺板、不影响骨髓内部的血液循环、骨折愈合恢复快、住院周期短、拔除方便、患儿易耐受,术后患者生活可以自理及早期功能锻炼,防止了肌肉萎缩及关节僵硬等并发症的发生,符合骨折治疗的发展趋势,只要合理运用手术固定技巧、严格使用范围、规避其缺点,是适宜推广应用的微创手术治疗方法。

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