护理人员对临床营养的认知

徐仁应

(上海交通大学医学院附属仁济医院，上海 200127)

现代医学的发展催生了临床营养。临床营养作为新兴的学科，其内容包含生理、生化、疾病代谢和支持、疾病预防等多个领域。营养不良对疾病康复、并发症发生、住院时间和费用造成的负面影响已为广大医护人员所接受。护理工作的核心就是如何促进患者健康，因而必须熟悉临床营养历史、患者营养不良风险和评估、营养支持手段等内容，可以更好地为患者服务。

1 临床营养历史

1.1 起始与发展 1967年，Dudrick等[1]在美国全国性学术会议上报道了有关肠外营养的研究结果，这被认为是现代临床营养的起点。中国临床营养的创始人主要是北京协和医院曾宪九、蒋朱明教授和上海市中山医院吴肇光、吴肇汉教授，他们分别为重症患者和肠瘘患者提供静脉营养，并取得了良好效果[2]。新华医院蔡威教授则首先将静脉营养用于新生儿[3]。经过近50年的发展，国内临床营养逐渐形成了以北京(北京协和医院蒋朱明教授为代表)、上海(中山医院吴肇汉教授、新华医院蔡威教授为代表)、南京(南京军区总医院黎介寿院士、李宁教授为代表)三地为龙头，并带动国内多家医院蓬勃发展的局面。20世纪 90年代，上海新华医院、瑞金医院、仁济医院还率先在国内成立了由医师、护士、营养师组成的专职的临床营养科[4]。

1.2 临床营养的内容 现代临床营养包括肠外与肠内营养(着重于疾病的营养支持与代谢支持)、住院患者的膳食营养(着重于为住院患者提供饮食和进行健康教育)和公共营养(着重于人群营养素需求和人群疾病与营养的研究)。国内临床营养专业协会有中华医学会肠外肠内营养学分会、中国营养学会以及中国医师协会营养医师专业委员会，专业杂志则有《中华临床营养杂志》(原《中国临床营养杂志》，2009年3月更名)、《肠外与肠内营养》和《营养学报》。

1.3 护理人员的作用 护理人员在临床营养发展中也起到不可或缺的作用。著名的“护士健康研究(Nurses'Health Study)”的研究对象就是美国注册护士。糖尿病、高血压等慢性代谢性疾病、孕产妇的营养与健康宣教也大多由营养师和护士共同完成。多个国家的肠外肠内营养指南中均明确规定护士是营养支持队伍中的重要一员。国内很多医院的营养师都是由护理人员转岗，并仍隶属于护理编制[5]。护理人员在肠外营养配置、降低肠外相关中心静脉导管并发症营养监测等方面发挥了重要作用[6-7]。中华医学会肠外肠内营养学分会每年 1次的全国年会和《中华临床营养杂志》均设有护理论坛。

2 临床营养基本原则

肠外营养指通过静脉途径输入人体所需的能量和营养物质，从而促进和维护人体正常的生理活动。肠外营养的输入途径有外周静脉、中心静脉和经外周中心静脉(PICC)3种。如果患者营养支持超过1周，应选择中心静脉或PICC。肠外营养液配制应在独立的无菌配制室完成，配制好的营养液必须在24 h以内输注完成。肠外营养的输注方式为“全合一”(all in one)形式，即将葡萄糖、氨基酸、脂肪、维生素、微量元素等预混合后给予患者输注，因而必须注意营养液的稳定性。一般来说，1 000 mL营养液中可以添加的阳性一价离子的总和应 ＜150mmol/L、葡萄糖酸钙5～10mL、硫酸镁4～8mL[8]。狭义的肠内营养指经管饲或经口补充肠内营养剂。市场上常用的肠内营养剂主要包括多聚膳(由大分子物质组成，适用于消化吸收功能基本正常的患者)、要素膳或低聚膳(由已分解好的小分子物质组成，适用于消化功能部分丧失，但吸收功能正常的患者)、专病配方(如肾病专用、肝病专用、免疫调节型等)。经口、鼻胃管、鼻肠管是输注肠内营养最常见的途径，特殊情况下可选择经皮胃造瘘或肠造瘘。

3 护理人员与临床营养

既然护理人员与临床营养关系十分密切，那么护理人员可以在那些方面发挥作用呢?①营养不良风险评估和营养不良评估。住院患者发生营养不良会产生住院时间延长、术后并发症发生率和病死率增高以及医疗费用增加等诸多不良后果，但如何及时发现患者存在营养不良则是营养治疗的关键所在。在营养不良的早期筛查和评估方面护理人员具有先天优势。患者在入院时，首先就是由护理人员完成身高、体重等数据的采集。利用身高和体重计算出体质指数(bodymass index，BMI)[BMI=体重(kg)/身高2(m2)]。护理人员可快捷简便地完成营养不良风险评估。中国人适宜的BMI范围为18.5～23.9 kg/m2。BMI在17.0～18.4 kg/m2为轻度营养不良，16.0～16.9 kg/m2为中度营养不良 ＜16.0 kg/m2为重度营养不良[9]。除此之外，若患者近3个月内体重降低超过5%，或1周内食物摄入量降低 25%，或患者年龄超过 70岁，都应该警惕患者容易发生营养不良[10]。②肠外肠内营养。护理人员可以在肠外肠内营养配制、中心静脉导管的护理、肠内外营养并发症监测等方面发挥积极作用。例如，与肠外营养相关的中心静脉导管感染是肠外营养最严重的并发症之一，若患者突然出现不明原因的寒战、高热(＞39.0℃)，护理人员应及时与专职医师联系，及时处理[11]。严格、规范的护理是降低中心静脉导管感染的重要措施之一[12]。家庭肠外或肠内营养的营养支持队伍也多配备有专职护士从事营养支持监控。一般来说，肠外营养起始阶段均需监控血糖(控制在 11.0 mmol/L以下)，稳定后需1周检查1次肝肾功能、1周2次检查血电解质，血脂和微量元素检查则大多1个月1次[8]。③慢性代谢性疾病的膳食营养宣教。随着生活节奏的加快和水平的提高，慢性病的发生率呈增高趋势;慢性病，尤其心脑血管病的病死率在总病死率中几乎占首位。饮食因素对健康和疾病的影响在诸多因素中占很大比例。美国国家胆固醇教育计划进一步强调了治疗性生活方式改变为慢性代谢性疾病治疗的根本和首要措施，贯穿于病程的始终。例如，成人蛋白质的供给量约为1.0 g◦kg-1◦d-1，儿童、孕妇、乳母、消瘦及消耗性疾病患者可增至1.2～1.5 g◦kg-1◦d-1，而对于已有微量蛋白尿的患者，则应减少膳食蛋白质至0.8 g◦kg-1◦d-1。护理人员只有掌握人体基本的能量和3种产能营养素的需求，熟知一般糖尿病患者能量供给目标(25 kcal◦kg-1◦d-1)和一般肾功能不全患者的能量供给目标(30 kcal◦kg-1◦d-1)、3大产能营养素供能比例、餐次分配原则和禁忌食品等，才能配合营养师和临床医师达到营养和疾病治疗目标，促进患者健康。④孕产妇营养宣教。妊娠女性除自身能量需求外，还需要额外能量供给胎儿生长发育，因此她们的能量需求增加。但过分强调孕妇的营养，往往会导致各种并发疾病，威胁母亲和胎儿的健康。妊娠早期，由于胎儿较小，所造成的额外能量需求并不高。自孕 12周后能量及各种营养素的需求才逐步增加[13]。

4 小结

与护理相关的临床营养知识还有很多，护理人员在做好各项护理工作的同时，了解和掌握临床营养知识，可以更好地促进患者健康。

[1]Dudrick SJ，Wilmore DW，Vars HM.Long-term total parenteral nutrition with growth in puppies and positive nitrogen balance in patients[J].Surg Forum，1967，18:356-357.

[2]《中华临床营养杂志》编辑部.《中华临床营养杂志》16年:伴随中国临床营养事业的不断进步[J].中华临床营养杂志，2009，17(5):257-258.

[3]蔡威，汤庆娅，陈方，等.新生儿静脉营养回顾[J].肠外与肠内营养，1996，3(2):78.

[4]蔡威.营养支持小组在医院中的运作和作用[J].上海护理，2002，2(4):54-55.

[5]徐建设，赵玉茹，李晖.北京市二级医院营养师现状的调查分析[J].中国食物与营养，2008，(8):51-53.

[6]Faubion WC，Wesley JR，KhalidiN，et al.Total parenteral nutrition catheter sepsis:impactof the team approach[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr，1986，10(6):642-645.

[7]中华医学会肠外肠内营养学分会.临床肠外与肠内营养指南(2006版)[C].天津，2006:52-57.

[8](捷克)索搏特卡主编.蔡威译.临床营养基础(欧洲肠外和肠内营养学会继续教育专用课本)[M].第3版.上海:复旦大学出版社，2007.

[9]陈春明.中国成人体质指数分类的推荐意见[J].中华预防医学杂志，2001，35(5):349-350.

[10]Kondrup J，Allison SP，Elia M，et al.ESPEN guidelines for nutrition screening 2002[J].Clin Nutr，2003，22(4):415-421.

[11]肠外肠内营养学分会指南规范编委会血管入径编写组.肠外营养输注途径[J].中国临床营养杂志，2007，15(3):138-142.

[12]彭南海，倪元红，隋芳.临床营养支持保障系统的组建与管理[J].肠外与肠内营养，2004，11(3):189-190.

[13]中国营养学会.《中国居民膳食指南》(2007)[EB/OL]:http://www.cnsoc.org/.