妊娠合并晚期肝癌产妇行引产 1例护理

沈志娟

(华中科技大学同济医学院附属襄樊医院，湖北襄樊 441021)

妊娠合并晚期肝癌临床极为少见，观察与护理较为复杂。我科 2010年 5月收治1例妊娠合并晚期肝癌的患者，在积极治疗的同时，使用米索前列醇引产，顺利分娩一女活婴，转入肿瘤科治疗。现将护理体会报道如下。

1 临床资料

患者女，31岁。孕30周+3，因肝区呈间歇性发作钝痛20余天，于2010年5月12日15时入院。门诊资料腹部CT提示:“肝区巨大合作性病变”，“肝区占位性病变”，肺部CT考虑双肺转移癌。入院检查:腹部生理性膨隆，肝脏、胆囊、脾肋下未触及，肝区叩痛(+)，双肾区无叩击痛，腹部未触及包块，肠鸣音减弱，贫血面貌，双下肢水肿(++)。产科检查:腹围88 cm，宫高26 cm，胎心音142次/min，先露头半定。既往史:曾患过肺结核，泌尿系结石，贫血，乙型病毒性肝炎病史。患者自诉腹胀，肝区疼痛，孕期从未做过产前检查。入院后辅助检查:AFP＞30 000 U/mL，CA 12 516 5.2mmol/mL，Hb 55 g/L，RBC 2.18 g/L。入院诊断:①肝脏占位性病变;②晚期妊娠;③乙型病毒性肝炎;④双肺转移癌。给予输血、补液补钾、补充营养对症治疗，输悬浮红细胞11个单位，复查Hb 99 g/L。2010年5月 18日9:30予患者阴道后穹隆置 25mg米索前列醇引产，宫缩不规律，15:50再次用药 1次。2010年5月 19日16时以 LOA位顺产娩出一女活婴，体重1 500 g，阿氏评分8分。产妇无产后无并发症发生，24 h后转入肿瘤科治疗。

2 护理

2.1 待产期的护理

2.1.1 心理护理 心理护理是护理工作的重要一环，是护理实践过程中不可缺少的环节。妊娠合并肝癌的产妇心理较复杂，一以方面担心自己的病情充满着悲观失望，一方面担心胎儿的健康，希望能够平安出生。实施心理护理内容:①责任护士热情主动接待患者，消除患者对医院的陌生恐惧感，以取得患者的信赖，建立友好的护患关系。②每天定时到床旁与患者交谈，了解患者情绪和心理变化，鼓励她表达出自己的内心感受和担忧，减轻患者的心理负担。对患者出现的不良情绪表示同情、理解和尊重，给予支持和关爱，增加患者的安全感及应对能力，保持良好心态。③将每次胎心音监测结果告诉患者，通过自计胎动，让胎儿的良好状态增加其战胜疾病的信心。④发动社会资源，积极争取家属的配合，让家属安慰鼓励患者，在患者面前保持良好的精神状态，加倍地从生活上、心理上呵护患者，使患者体验到家庭的温暖，正确地对待自己的疾病。

2.1.2 疼痛的护理 疼痛是晚期肝癌患者的主要症状，随着新的护理模式的逐步实施和完善，护士在肝癌患者晚期的疼痛控制中起着越来越重要的作用。观察患者疼痛性质、间隔时间。疼痛发生时指导其使用松弛术分散注意力，如听音乐、默默数数。按WHO制定的“三阶梯”药物治疗护理，本例患者使用双氯芬酸钠止痛栓50 mg肛门用药，有效止痛时间8 h。护士详细的记录用药时间，并在给药后做好观察工作，对疼痛缓解时间、程度做好准确的记录。

2.1.3 用药后的观察和护理 米索前列醇已成功用妊娠晚期引产[1]。用药后指导孕妇静卧 30min，以保证药物充分吸收。详细的观察产妇宫缩出现时间、持续时间、强度，间隔时间，阴道分泌物颜色、性状，为医师是否再次用药做参考。再次用药后观察产妇有无异常宫缩。部分患者应用药后出现一过性恶心、呕吐、胃肠道反应，护理人员多关心巡视患者，发现异常症状及时汇报医师处理。

2.2 分娩期的护理

2.2.1 产程的护理 进入产程后为产妇提供一个安静、舒适的独立待产室，有经验的助产士一对一全程陪伴产妇。原发性肝癌晚期患者由于肝功能减退至消化不良，常出现食欲不振腹胀，导致营养低下。鼓励产妇在宫缩间歇期间，分次少量进食巧克力、牛奶以保证分娩时有充沛的精力和体力。嘱产妇卧床休息，避免腹内压增高的因素，如打喷嚏、咳嗽、用力大便等动作。通俗易懂地讲述分娩过程，让产妇了解产程的进展。指导产妇宫缩时做深呼吸并帮助按摩腰骶部，以减轻疼痛。在宫缩间歇时，及时给擦汗、更换卫生护垫，分散其注意力。第 2产程指导产妇宫缩间歇时缓缓使用腹压，用力不可过猛过急，防止肿瘤破裂。不厌其烦地鼓励引导产妇，使产妇增强信心，安全度过了分娩期。

2.2.2 病情观察与护理 肝癌自发性破裂、上消化道大出血、肝性脑病是晚期肝癌常见危急并发症[2]。针对患者的高风险性制定个性化护理计划，由 1名高年资护士主要负责患者的护理，严密监测生命体征的变化。组织全体护士学习原发性肝癌的专科知识，了解并发症出现的前驱症状，做到心中有数。分娩中使用套管针建立 2条静脉通道，保证各类药物的输入，为患者抢救建立了良好的通道。询问患者腹痛、腹胀情况，如出现剧烈腹痛、脉搏增快、血压下降，腹膜刺激征等征象时，要高度警惕，及时报告医师做好抢救准备。

2.3 产褥期的护理 加强基础护理，观察子宫收缩情况。肝癌患者机体抵抗力下降，容易发生各种感染。保持患者皮肤清洁卫生，每日温水擦洗2次，会阴消毒2次，及时更换卫生护垫，衣物、被服。定时按摩子宫促进子宫收缩，了解宫底高度，硬度，遵医嘱用缩宫素。晚期肝癌的患者由于肝功能受损，凝血功能障碍常出现鼻衄、牙龈出血或皮下瘀斑等出血倾向[3]。每班认真观察患者皮肤、黏膜有无出血点，收集使用过的会阴护垫，以便正确估计患者阴道出血量。

3 讨论

妊娠合并晚期肝癌临床病例极其少见，由于其早期缺乏典型症状，一旦诊断为肝癌，病情往往到了晚期。妊娠期有促进肿瘤生长、转移的作用[4]。妊娠期机体新陈代谢和热量消耗增加，加重了肝脏的负担，患者病情危重，预后极差。肝癌患者表现出恶心、呕吐和妊娠期胃肠道反应极为相似，随着胎儿逐渐渐大，宫底增高往往容易掩盖症状。此患者在孕期从未做过产检，以致延误病情。因此妊娠期检查是围产医学及妊娠期健康指导的重要内容，可以及时发现高危妊娠，降低母儿病死率，对保障母儿健康具有重要意义。米索前列醇有宫颈软化扩张、促宫颈成熟的作用。通过临床实践，小剂量米索前列醇用于晚期妊娠引产，产程短、不良反应轻、安全有效[5]。妊娠合并晚期肝癌患者使用米索前列醇引产，可以避免手术的风险率降低患者的损伤。护理任务显得尤为艰巨，需要经验丰富高年资护理人员严密观察病情变化。制定个性化护理计划，加强心理护理、基础护理，有效的健康指导，对各种并发症前驱症状做到心中有数，保障了患者的安全，避免各类并发症的发生。

[1]张运平，刘晓红.产后出血[M].北京:人民卫生出版社，2008:99.

[2]刘宝善，消化器官肿瘤学[M].北京:人民卫生出版社，2004:464-465.

[3]刘倩，王文奇.肿瘤[M].北京:人民卫生出版社，2007:261.

[4]王志红，倪春燕.妊娠期肝癌围术期 1例的护理[J].解放军护理杂志，2006，23(2):84-85.

[5]周蕊兰.米索前列醇用于晚期妊娠引产的临床分析[J].甘肃医药，2009，28(1):48-49.