普外科术前肠道准备的现状与进展

2011-04-12李颖颖郑文雅

上海护理 2011年1期

李颖颖，郑文雅

(上海交通大学医学院附属仁济医院，上海 200127)

普外科术前肠道准备工作至关重要，清洁度直接影响到手术是否能够进行，并可以减少术后伤口感染和并发症的发生，减轻术后腹胀和便秘。理想的肠道准备要达到将肠内容物彻底清除使肠管空虚，同时安全、经济实用且应用范围广;操作方法简便，减少医护人员负担;又能不干扰水、电解质平衡等标准。虽然目前已有的肠道准备方法多样且有较大的改进，能基本满足临床手术的需求，但并不能达到最理想的效果。因此还需要我们了解各种准备方法的利弊，通过工作中不断实践和总结，为患者选择最适合的方法。现就目前临床常用的肠道准备综述如下。

1 饮食限制

1.1 传统法各类肠道疾病患者在进行手术前无论选择何种方式导泻，同时都被要求限制饮食数天。方法是术前3 d进无渣半流，术前1 d进流质饮食(我院选用双份流质)，术前1 d晚8时后及术日晨禁食禁饮。然而禁食会给原本就存在纳差、营养不良而处于负氮平衡状态的结直肠癌患者身体带来更加不良的影响:①代谢应激发生变化。②高血糖危险。③主观感受差，肌肉分解代谢增加。因此有专家建议只要胃肠功能允许应尽量采用经胃肠道营养[1]，也有学者做过饮食控制与肠道清洁度关系的调查研究，认为饮食影响不大，无需控制饮食，但需服足量泻剂[2-3]。

1.2 肠内营养支持理想的术前饮食应是既容易消化、吸收和清洁肠道，又能提供给患者每日所需的足够热量和各种营养素，保护肠道黏膜，纠正营养不良状态。由于营养不良会影响到组织修复和创口愈合;饥饿状态会导致肠黏膜萎缩，屏障功能损害，增加了肠道细菌移位的发生率，易造成腹腔内感染，使患者对手术的耐受性下降。因此，王宇南等[4]建议，对那些原本就存在不同程度营养不良的消化道肿瘤中、晚期患者，选用能全素来代替传统流质作为饮食限制方法。能全素是一种容易被患者接受的营养均衡、味道可口、不含乳糖的肠内营养支持配方;同时也是简便、安全、有效、可行的肠道准备方法。此药能保证良好的肠道清洁度，改善免疫功能和加快术后肠功能恢复时间[4-6]。但也发现，部分患者服用后会有腹痛、腹胀和恶心等情况，护理人员应当注意可能出现的不适感，耐心地做好解释工作;详细告知患者肠内营养剂的饮用方法，亦可加入果汁或蜂蜜改善口感;控制肠内营养制剂的浓度、口服速度、温度和患者相适宜的剂型，如糖尿病用瑞代或能全素，免疫营养用瑞能、印沛等[7]。

2 灌肠法

2.1 溶液的选择

2.1.1 软皂清洁灌肠常用的溶液会选用0.1%～0.2%的皂水，但许雪春等[8]研究得出不同结论，0.1%肥皂水不保留灌肠效果一般，浓度以0.2%或0.5%效果最好，不宜超过 0.5%。由于高浓度皂水可造成肠黏膜损害，而且当肥皂液灌肠的浓度达到或超过1%时，会使患者的反应增加，较快产生便意感，从而降低灌肠的效果。此法取材方便，灌肠包内附赠、经济实惠是临床上常用的方法，缺点是难以配制出精确的皂水浓度和容量。

2.1.2 开塞露这是一种取材方便、操作简单、常用的轻度刺激性泻药。清洁肠道机理是:高渗作用吸收肠壁水分，使肠腔内压力升高，刺激直肠壁感受器，反射性地引起降结肠、乙状结肠和直肠收缩，肛门括约肌扩张，腹肌或膈肌收缩，增加腹压[9]。加上润滑作用使粪便易于排出。纳肛后可使积聚在肠道的大量气体和宿便排出，减轻肠道压力，改善肠壁血液循环，有利于术后肠道功能的恢复，可用于一些肠道清洁度要求不高的手术，可避免大量灌肠液外漏污染床单位。但其外包装为塑料，质地坚硬不易挤捏，且前壁粗糙有棱角长度仅2.5 cm，每只量约20 mL。一只不能充分软化粪便，临床上常采用至少2只以上用量，因第1只灌入后尤其是老年人无法紧缩肛门，使部分药液外溢，效果不甚理想[10]。

2.1.3 甘油灌肠剂属于润滑性泻药，是一种新型制剂。注入直肠后不被吸收，能润滑并刺激肠壁、软化大便，使粪便易于排出。与传统肥皂液相比，两者清洁肠道作用相当，差异无统计学意义，且具有高效，安全，卫生和方便等优点[11-12]。同时此药还弥补了开塞露容量小的缺点，临床上有60 mL/支和110mL/支2种规格，可减少塑胶管纳肛次数，减轻对直肠黏膜的刺激损伤。塑胶管长度可达12 cm以上，能插入直肠较深部位约为(9～10 cm)，延长了甘油在体内的保留时间，提高排便清肠效率;适合不能耐受大量皂水灌肠的患者，但此法仍然不适用于肠道清洁度要求高的手术。

2.1.4 其他 0.9%等渗生理盐水，肝脏疾病的患者为了减少氨的产生和吸收而选用清水灌肠。据报道，使用辉力灌肠液清洁灌肠，显示了良好的清洁肠道效果，辉力灌肠液的活性成分是磷酸氢钠，可在肠道解离成相对不吸收的阴离子和阳离子，从而在肠道内形成高渗环境来刺激排便[13-14]。

2.2 方法和用物

2.2.1 常用法[15]仍是目前临床上最普遍选用的方法，多用不锈钢等不透明的材质做成的灌肠筒(橡胶管和玻璃接管，全长120 cm)装入灌肠液约500～1 000 mL，温度39～41℃，液面高于肛门平面40～60 cm，将24～26号肛管(大量不保留灌肠)或 20～22号肛管(清洁灌肠)插入肛门7～10 cm，用血管钳控制溶液速度使其缓缓流入体内并尽可能保留5～10min(大量不保留灌肠)或10～20min(清洁灌肠)再排便，通常在操作过程中，患者取左侧卧位。缺点是用物准备和操作过程繁琐，消毒不当，重复使用会造成感染，易污染床单位和病服，给患者带来不便也增加了护士的工作量。对肠道肿瘤患者灌肠时存在如下问题:肛管插入困难，灌肠液引流不畅，虚脱，出血和患者不能耐受等问题。此外，一定压力下的灌肠液逆行灌入，是否会引起肿瘤组织、细胞的脱落和种植还需进一步的研究[16]。传统灌肠法置管深度均只有7～10 cm，而根据解剖位置，直肠长度为12～16 cm，乙状结肠为40 cm。由于肠道粪力及肠道蠕动力的作用，灌肠液在短时间内流入直肠一般为150～200 mL时，直肠压力可大于7.3 kPa，感受器就产生强烈兴奋，很快会产生便意从而使患者被迫停止灌肠。而且每次灌入量少，灌肠液来不及到达结肠上段就开始排便，只停留在直肠、结肠下段，结果排出的多为灌肠液。即使是反复多次灌肠也不能达到彻底清洁肠道的目的，反而会因为多次纳肛，造成肠道黏膜损伤导致肛管水肿或肛门疼痛，肠道不适[17]。

2.2.2 改进法近年来随着护理技术改进不断加强，为解决传统灌肠法存在的弊端护理专家们从以下几方面做了研究并提出了改进方案。

2.2.2.1 材料 ①临床上已经开始用一次性透明塑料灌肠包，用完后只要按一次性用物毁形处理即可，既节省了在操作完毕后物品均应分别进行清洁与消毒处理的时间，大大减少了护士的工作量;又可直观、方便地观察液面下降及液面距肛门高度情况，避免灌肠筒用后消毒不彻底且重复使用后易造成感染的问题。但灌肠包导管前端毛糙直径粗，尤其配置的夹子很难控制液体流速，排气不方便导致灌肠液浪费。②使用输液袋代替灌肠包，一次性导尿管或吸痰管代替灌肠袋前端连接输液器来组装简易肠道清洗器，润滑前端后徐徐插入肛门，打开输液器调节开关使液体匀速直线输入肠道。虽然一次性吸痰管柔软富有弹性虽然管径细很多，但液体平均灌入时间与肛管无较大差异，且对肛门刺激小，有利于减轻对直肠壁的机械刺激，心理舒适度提高，患者比较容易接受，尤其适宜用于直肠肿瘤或痔疮等肛肠疾病患者使用避免插入时引起剧烈疼痛[18]。由于导管细可插入较传统法更深的长度，到达乙状结肠的位置不易引起便意，使灌肠液在肠内停留时间明显延长取得更好的灌肠效果。

2.2.2.2 卧位李婷珊等[19]也选用吸痰管替换肛管连接灌肠筒或灌肠袋并改变卧位的灌肠方法，插入深度为18～22 cm。灌肠后嘱患者取膝胸卧位约3min，再改平卧位，每次灌入液体在肠道中保留 10～20 min，平均15min。膝胸卧位可促使更多灌肠液引流进入乙状结肠，大量液体产生冲击压力使粪便排出，从而达到更好清洁肠道的目的。并且用电子结肠镜证实，改进后的方法肠道清洁度及安全性都明显优于传统的大量不保留灌肠。

2.2.2.3 深度陈静云[20]建议，采用逐段灌注法可使肠道内粪便全方位接触灌肠液，来回移动导管灌注可借助导管及液体冲力作用，促使质地较硬容量较大的粪便解体，加速粪便软化溶解的速度，轻松地达到预期目标。具体方法:第1次置管深度25～35 cm，可直接作用于乙状结肠中上段，此部位的敏感性比直肠低，肠腔容量较大，使灌肠液在肠内可以停留较长时间而达到良好的效果。第2次置管深度20～25 cm，导管尖端位置已在乙状结肠内，单位时间内灌肠液流入直肠容量减少，避免了液体直接进入直肠引起排便反射，使排便时间延迟而不会导致患者痛苦增加。第3次置管深度10～15 cm时，灌肠液潴留在直肠内对肠壁产生压力刺激，引起压力感受器兴奋迅速排出粪便。

2.2.3 大肠水疗大肠水疗作为新兴的治疗方法是指通过一种专门的设备，经肛门向大肠内注入净化处理过的具有一定压力的温水，对整个大肠进行清洁灌洗，并配合适当的腹部按摩帮助患者清除大肠内积存的粪便和气体，作用于整个结肠达到增强肠蠕动，恢复结肠功能的作用。有研究表明，大肠水疗法与传统灌肠法在肠道准备效果上相当的，统计学上吻合口漏发生的几率相当，相对于传统灌肠法更为安全、有效，可以应用于临床[21]。这种肠道清洁法具有准备时间短，无需饮食控制，避免频繁如厕，不易引起虚脱等优点[22]，尤其适用于年老体弱代偿能力差的患者。但严重的高血压病、严重的心脏病、动脉瘤、严重贫血、肛裂、直肠癌、妊娠、肝硬变和肾功能不全等禁忌大肠水疗法。

3 口服导泻法

3.1 20%甘露醇具有在肠道不被吸收形成高渗的特点，可使使肠腔内水分增加从而起到软化粪便，增大肠内容物的容积，刺激肠壁促进肠蠕动和清洁肠道作用[23]。此方法必须同时饮用大量葡萄糖盐水，才能够稀释大便，加速和增强下泻的作用。张岚[24]建议，在服用完20%甘露醇250mL，5～10min后饮水500mL。与灌肠清洁法相比便于操作，导泻速度较快，全肠道清洁有效率高，避免了反复灌肠对机体的影响:①导致脱水。②肠漏等危险。③癌细胞脱落移行种植。④影响水电解质平衡。⑤术后 24 h肠道通透性明显增高。⑥引起肠梗阻。同时甘露醇价格低，使用方便，口服无异味，多数患者易于接受，肠道清洁度较满意。但口服后会产生利尿和升高血糖作用，加重机体脱水和血钾浓度下降易发生水电解质紊乱[25]。对于体质虚弱的患者容易发生虚脱，且甘露醇本身含糖成分，故对体质虚弱和糖尿病患者应慎用。对不全性梗阻的患者，可诱发或加重肠梗阻[26]。而且部分患者口服后出现恶心呕吐和腹泻，未能按量饮完影响肠道清洁效果。甘露醇在肠道气体的作用下酵解可产生氢气和甲烷，可引起爆炸的危险导致患者死亡，欧美国家早已禁止使用，因此在进行高频电凝电切治疗时应选用其他肠道准备方法[27]。

3.2 和爽(复方聚乙二醇电解质散) 一种非吸收性、非分泌性、等渗的口服肠道清洗液，其主要成分为聚乙二醇 4000，还包括硫酸钠、氯化钠、氯化钾和碳酸氢钠。用法:一包加水1 000 mL配成等渗的全肠道清洗液口服，此药起效快，服后约1 h开始排便，排便 5～6次即可排尽大便，全程约 60～90 min。服完泻药后配合适量的运动会有更好的效果，护士可以指导患者服药后在室内慢走，或在床上进行翻身，对行动不便的患者，可对其进行腹部按摩以刺激肠蠕动，在排出液变为透明液体时可结束给药。操作起来简便且不影响水电解质平衡，不会使肠道菌群分解，肠道清洁效果好[28]。可用于电解质紊乱、心肝肾功能不全的患者以及老人和儿童的肠道准备。与清洁灌肠相比，和爽所需的饮食限制时间缩短，灌洗量减少，护理程序简单;相比较 20%甘露醇或硫酸镁而言是一种理想、有效、安全、快速、不良反应相对少且口味(菠萝味)较好易被患者接受的药物。但它费用较高，还应该根据患者经济能力及实际情况来选择。

3.3 硫酸镁硫酸镁属于容积性泻药，口服后不易被肠黏膜吸收，在肠内形成高渗状态，保持大量水分，肠道被扩张引起机械性刺激，促进肠蠕动从而起到导泻作用。硫酸镁对肠黏膜有化学性刺激，但不损伤肠黏膜[29]。但老年患者、急性发作的青光眼患者对此法难以接受，心、肾功能不全及高血压患者禁忌使用[30]。

3.4 磷酸钠口服液主要药理作用是利用肠内短暂的高渗透压形成渗透性腹泻。这种肠道准备可以很好克服过去口服洗肠液用量过大，部分患者难以耐受的缺点，从而保证良好的依从性和清洁肠道效果。电解质溶液虽然较安全可靠、简便易行，但部分吸收的电解质溶液会增加心脏前负荷或引起水钠潴留，大量口服电解质溶液可能诱发或加重肠梗阻，故心肾功能不全，有肠梗阻迹象者不宜采用此法[31]。

3.5 其他药物

3.5.1 全胃动力药通过药物导泻配合使用胃肠动力药可使肠道准备效果更佳，明显减少肠道准备所需的饮水量，饱胀的发生率低，但腹痛的发生率高。常用的胃肠动力药有西沙比利、比沙可定、甲氧氯脯铵、吗叮啉等。比沙可定又名便塞停，能直接作用于结肠、直肠黏膜，刺激肠黏膜感觉神经末梢，促进肠蠕动而导致排便。周爱珍[32]使用甘露醇、电解质平衡液和比沙可定3种方法做肠道准备的比较，发现口服比沙可定的效果明显优于其他组。比沙可定价格低廉，不需要提前饮食控制，亦不需要禁食禁饮，只要检查前1 d晚上一次性口服药物加服生理量液体即可。它适用于任何需要泻药或灌肠剂的患者，但对于老年人且极度虚弱的患者应慎用，癌性梗阻患者不宜应用。但目前在这方面的研究还比较少，效果还有待证实。

3.5.2 口服中药法番泻叶，蓖麻油，中药煎剂等虽然价格便宜，但口味差，肠道清洁效果欠佳并且对肠道黏膜有破坏作用，故不建议在临床推广。

4 小结

根据患者的病情及身体状况，选择合适的术前肠道准备的方式，有利于减少患者围手术期的体能消耗和痛苦，尽快实施检查和手术治疗，促进早日康复。

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