夏照帆：我国烧伤医学需要规范化、统一化发展

文图/《中国医药科学》记者 王光跃

隆冬时节，窗外飘然而落的雪花挂在树枝上，壅堆在树干旁，天地间一片洁白。就在这种诗意的天气里，记者对面坐着我国著名烧伤外科专家，中华医学会烧伤外科专业委员会副主任委员 （侯任主任委员），第二军医大学附属长海医院全军烧伤外科研究所所长夏照帆教授。集军人、专家、教授、留美学者等多重身份于一身的夏照帆教授，在开门迎接记者时，其标准的军姿，标准的军人敬礼，让记者有点儿“措手不及”，下意识的也举起手要还“军礼”。夏照帆教授哈哈一笑，说：“你不是军人，不用还军礼的！”采访就在这种轻松愉快的气氛中展开了……

烧伤外科中延迟复苏的三个方面

谈到我国烧伤外科现状，夏照帆教授说：我们属发展中国家。目前整个治疗体系、救治体系相对比较落后。在山区等偏远地区，烧伤病人到达有救治能力的大医院时，很多已经发生休克。烧伤休克与别的休克不一样，过去将烧伤休克归于低容量性休克，这是对的，但它和失血性休克还不一样。烧伤性休克全身毛细血管通透性增高，血管里的无形成分漏出血管外，过程相对比较缓慢，以前临床上认为它可能没有再灌注损伤的问题。

夏照帆教授继续介绍说，在上世纪90年代初，我们研究发现，烧伤休克延迟复苏也会发生再灌注损伤。在动物实验中我们研究发现，至少有3个因素参与烧伤延迟复苏造成的再灌注损伤。第一是氧化应激，第二是蛋白酶的过度活化，第三是细胞的钙超载。但当时很难在临床上找到针对这3个机制的比较有效的治疗方法。为此，我们在科研基金的资助下，进行了大量的动物实验，取得了一些成果。在动物实验上，我们可以用一些试剂，比如对氧化应激，我们用SOD（超氧化物歧化酶——记者注），但直到目前还没有应用到临床；蛋白酶抑制剂当时在临床上也很难找到。后来，从上世纪90年代一直到现在的研究发现，其机制还基本是这三块儿，但治疗上有很多新药出来，有效的手段增加了，治疗方法上也有了很大发展。比如，最重要的针对蛋白酶的过度活化，我们有了乌司他丁。临床证明：乌司他丁对严重烧伤、延迟复苏、吸入性损伤是有效的。对氧化应激问题，当时临床上用维生素C还是非常有效的。在日本的一项实验研究，也证明了其有效性，但该项研究也提示，维生素C的应用存在剂量相关性问题，应用并不普及；同时还提示：维生素E也有明显效果，但维生素E是脂溶性的，用起来困难一些，现在我们还在继续研究。根据最新研究结果显示，富氢水（富含氢气的水——记者注），有一个抑制氧化应激的作用。我们这篇报道会在近期的学术杂志上刊登出来。

夏照帆教授继续说，关于钙离子通道阻断剂，有的学者认为，烧伤性休克是低容量性休克，而钙离子通道阻断剂有扩张血管的作用，不敢用。但实际上扩张血管药并不是绝对禁忌，比如西京医院，他们采用的“冬眠疗法”，也是扩张血管的。这也证明了在烧伤早期，扩张血管并不是绝对禁忌的。但要特别注意在补充容量的基础上进行扩张血管；另外，病人平卧位的话不要突然改坐位，因为这样会影响到脑部血管的灌流，平卧位的病人影响不是很大。但钙离子通道阻断剂现在用起来还是比较谨慎的，而且现在它的种类很多，我们也在进一步筛选更适合严重烧伤延迟复苏的种类。 但总的来说，严重烧伤延迟复苏的机制还基本上是这3个方面，但临床治疗中随着治疗手段的增加，疗效也在显现。

关于烧伤休克的扩容问题

谈到烧伤休克的扩容问题，夏照帆教授介绍说：烧伤休克的扩容方法和药物，目前已经有了很多突破性进展。

接着，夏照帆教授就这些“突破性进展”详细解释说，在过去，烧伤休克是第一死亡原因，但扩容展开以后，使很多人度过了休克期，降低了死亡率。但进一步的临床研究发现，单纯地度过休克期，还不能算休克期的治疗成功。因为现在烧伤外科界的研究者，都在努力探讨如何让病人很平稳地度过休克期，并且使后续病程并发症降低。

“烧伤休克的扩容有它的有利影响，但也有不利影响。”夏照帆教授说，有利的方面是使有效循环血量迅速恢复；不利的方面是烧伤休克本身就使血管通透性增加，补的同时增大了漏出，尤其是如果补的速度控制不好，血压突然升高，漏出会更多。其后果，就是发生组织水肿和间隙综合征，使休克后期并发症的发生率增多。夏照帆教授强调说：“尤其是间隙综合征，严重者会影响呼吸，威胁生命；影响对深部组织的灌注，使组织坏死，使胃肠道血管通透性增加、水肿加重，胃肠道并发症增加。在烧伤抗休克治疗的扩充血管容量上，既能输液少，又能取得好的效果，减少扩容带来的并发症。突破性进展还要在通透性上‘打主意’，因为一边输一边漏，很多会漏到组织间隙，扩容胶体也有限制。如果改用胶体，血浆的来源困难，白蛋白生物制剂的来源困难，也会增加感染机会，而且血浆代用品目前还不能完全替代。”

据记者了解，烧伤休克的扩容方法与机理是夏照帆教授多年的研究方向，并且在国际著名学术杂志发表多篇论文。即便如此，夏照帆教授依然坦陈：“烧伤休克的扩容的‘合理度’很难掌握，因为每个病人的病情千差万别，不太容易制定具体的方案。”

随后，夏照帆教授详细阐释说：“烧伤休克的扩容太低，则不利于肾脏灌流；太高的话，休克期过去后，又会使并发症增加。我们的经验是，使病人的尿量控制在每小时50～70ml之间，这是比较合理的。进一步来讲，在严格监测下，维持血压正常即可，太高肯定不好。比如说一个病人，血压平时在120mmHg，即使血压维持在110mmHg，甚至是100mmHg，满足肾脏灌流、全身组织灌流即可，要很平稳地让病人维持下去直至血管通透性恢复，度过休克期。如果一会儿高，一会儿低，对病人的伤害就会很大。所以如果告诉别人‘就低不就高’，别人便会很难理解。因此，在实际操作的时候，要严密观察血压、心输出量，用动脉插管观察血压比较好。但就目前而言，不可能每个病人都能用上这些设备，尤其是基层医院，没有设备，只好观察尿量。另外，临床上对于输液的多少，不同人的肾脏反应不一样；年纪大的，肾动脉硬化的和年龄小的对输液的反应，表现的尿量也不一样，因此，在这个指标上，就会有很大的区别。所以，我们认为：大面积烧伤还是放一个动脉插管，并且连续、严密地观察血压比较好……”

我国大面积烧伤治疗水平领先国外

谈到烧伤早期结痂和消痂的手术时机问题，夏照帆介绍说：“烧伤患者第一次手术什么时候做，每个单位、每个医生都有自己的体会。我的体会是：很多病人在休克期（一般认为头3天——记者注）可以做，但要液体复苏至血压平稳、应激状态缓解一些的时候，才可以考虑手术。其实我们手术一般在烧伤后48小时左右，如果一定强调在烧伤发生后24小时以内做手术，病人出事儿的几率就有可能明显增大。”

谈及国内大面积烧伤的医疗水平，夏照帆说：“国内大面积烧伤病人的救治成功率在国际上一直是处于领先地位的。在国外，大面积烧伤被视为绝症，尤其是烧伤面积达到70%以上，就不能救治了，因为国外认为大面积烧伤的患者，救治以后生活质量会很低，并且救治的过程花费时间太长。而我们国内救治效率高的原因并不是因为仪器有多先进，而是我们的医务人员有救治患者的决心，舍得花精力和时间。我们会24小时守候在病人身边。而且，比如植皮、自体和异体混合植皮等很多理念，都是我们国家提出来的。”

谈到这里，夏照帆教授话锋一转说：“不过，最近在和国外同仁交流时了解到，国外已经否认了‘烧伤达70%以上不救治’的说法，而是能救还是会救的，但如果病人或家属要求放弃，则可以考虑放弃。”

关于国内烧伤治疗方面的发展趋势，夏照帆继续介绍说：“近年来，国内外烧伤治疗的发展有以下趋势。一是创面的处理向微创化、高效化发展。以前是‘拆东墙补西墙’，现在对供皮区要求低了，损伤小了，而且趋于高效化——以前植皮是一片一片人工做，现在是机械化手术，速度快，皮贴的也整齐。二是现在对大面积烧伤的全身处理也有突破。以前就是容量、水电解质平衡，营养支持，现在发现这些还不够。因为大面积烧伤引起过度的炎症反应，引起超高代谢，使身体处于对细菌的易感状态。所以现在业内针对过度炎症反应有以下主张：对细胞的能量代谢予以支持；肝脏功能予以保护，肝脏对其他脏器的过度炎症有调节左右，肝脏功能损伤，其他脏器功能衰竭的几率增加；蛋白酶抑制剂乌司他丁来抑制过度炎症反应，另外还应用中药和血液滤过等给予辅助治疗；免疫调理则使用胸腺肽、免疫球蛋白。免疫球蛋白用大剂量冲击疗法，连用3天。这些新举措使我们的救治成功率不断提高。打个比方说，现在对于烧伤面积90%以上、深度烧伤70%以上的病人，如果美国3个病人中能救活1个的话，那么我国3个能救活两个。”

吸入性损伤及烧伤科的相关培训亟待重视

一般情况下，对于大多数烧伤病人的初诊，往往都是在烧伤专科医院。导致烧伤病人延迟复苏，引起严重并发症的问题。针对这种情况，夏照帆教授说：“我们现在已经开始呼吁关注这一问题，而且包括一些政府机关已经开始意识到了烧伤科的重要性。前段时间我到无锡去，连无锡市的副市长都很重视烧伤科。上海‘11.15’特大火灾发生后，上海市政府也表现出对烧伤专业高度的关注与重视。比如吸入性损伤，这次事故中发现有吸入性损伤的患者以后，就把这些病人转到了我们医院 （即第二军医大学附属长海医院——记者注）和瑞金医院，有效提高了救治成功率。但有的其他科医生却没有吸入性损伤这个概念，看病人来了以后能说话、能喘气，而且外观也没有烧伤，就没有给予足够的重视，特别是一些病人还补充液体，补液很快就会水肿的！第一关如果过不了，喉头窒息，就要切开气管，在这种情况下，有的病人可能就过不去了。”

谈到这里，夏照帆教授叹息了一声，接着说：“对于以上这些情况，烧伤科医生都是很清楚的啊！吸入性损伤患者在窒息过了以后，后面还有气道损伤，气道粘膜坏死出血等情况接着出现。这些问题处理不好，病人就可能因为坏死组织或出血易堵窒息，再往后就会发生气道堵塞，如果出一点小问题就可能没命。但在‘11.15’事故中，上海市政府还是思路很清晰地集中到烧伤科去处理的。烧伤科医生对吸入性损伤的治疗，自然是比较有经验的，所以，这些伤者就得到了很及时、到位的治疗。所以说我们现在必须呼吁：在将来，至少是外科医生要经过必要的烧伤科轮训。我们希望外科医生或者是一些全科医生都能来烧伤科，对烧伤科的常规知识，作一些了解。”

说到基层医生，夏照帆教授认为：“现在很多社区医生对烧伤病人连药都换不了。很多病人问题本来不大，却要专门跑到相距较远的大医院烧伤科去进行创面处理。有些是比较复杂的问题，但有些创面只是通过一般处理就可以了。还有，现在有很多小或者轻的伤口的病人、尤其是老年病人，出来一趟也不容易，打车到医院来就是挂号换药。如果每天都需要来的话，像这样的问题社区医院能处理的话，对病人以及减轻大医院的压力都是非常有利的。而且现在火灾多发，家庭烫伤也很普遍。这样就希望政府部门及卫生部门都要认识到这一点，最好能出台一个制度规定下来。一些小的烧伤、烫伤问题，让社区医院去处理的话，对病人及减轻大医院烧伤科的压力，都是非常有效的……”

在谈到年轻医生的培养“瓶颈”与解决方法时，夏照帆教授说：“烧伤科医生的知识面要宽，要会外科手术，清创、消痂、植皮等；也要会休克复苏，会吸入性损伤的早期判断、中毒处理，会抗感染，调节水电解质平衡、酸碱平衡、营养支持，后期疤痕处理，心理问题处理等，需要系统的长时间的培养。烧伤科医生在普外、骨科、整形科等科都要轮科，因为很多烧伤病人常常合并有其他科的疾病，病人来了就要能处理。比如整形，以前是伤口完全愈合了，产生畸形以后再整形；现在烧伤科把很多治疗措施都提前了，在早期处理创面的时候就有可能进行整形处理，其他畸形再慢慢处理，这就要求年轻的烧伤外科医生的外科基础知识要扎实。因此年轻医生要树立吃苦耐劳的观念，技术上要全面。”

更好地治疗病人，将是我继任以后的主要工作

夏照帆教授不仅是一位有诸多专业科研成就的专家，还即将担任中华医学会烧伤专业委员会的主任委员。对于任期内的工作，夏照帆教授介绍说：学会工作要有延续性，首先要把正在做的工作继续和完善起来，并在此基础上开展新的工作。我希望把烧伤救治的理念统一化、规范化，这样就能更广泛地指导全国的基层医生。学会毕竟要在学术方面考虑很多。比如对于大面积烧伤病人治疗观点上的统一，就是很重要的。学术观点能够达到一个统一的观念，大家能够按着这个观念来做是最好的，也是最有利于患者的。当然这个观念是要有一个行政基础的，这个行政基础需要做大量的工作。以行政医学为基础把烧伤救治工作达到统一，进一步的规范将能够更广泛地指导全国的工作。其次是进一步加强与国际间的联系及其他学科的交流合作。多学科的合作对病人的救助是有好处的。还要开一些学术会议，并与其他学科一起探讨，更好、更有效地对治疗病人，将是我继任以后的主要工作。

据记者了解，夏照帆教授不仅临床诊断果敢、医术高明，而且她在科研领域的贡献亦令国际烧伤外科界刮目相看。30多年来，她像一个身穿橄榄绿的天使一样，忙碌在烧伤科病人的身边。同时，夏照帆教授还一直坚持以育人为本，活跃在教学一线30载，在为军队培养年轻的后备人才方面作出了卓越的贡献。

记者这次有幸走近夏照帆教授，近距离地感受她对工作兢兢业业，待人和蔼可亲的风采，真切地感悟到，她更是每一位医学工作者的榜样！